Справляемся с симптомами: менопаузальная гормональная терапия

На сегодняшний день менопаузальная гормональная терапия — самый эффективный способ справиться с климактерическими симптомами. Врачи назначают препараты, аналогичные женским половым гормонам — в основном эстрогенам. С этими лекарствами проявления климакса переносятся легче или вовсе перестают беспокоить.

Необходимость гормональной терапии может вызвать тревогу и переживания о безопасности такого лечения. Однако, во-первых, для МГТ используют самые низкие дозы гормональных препаратов. Такой подход позволяет не только справиться с неприятными симптомами, но и уменьшить риск побочных эффектов. Во-вторых, МГТ применяют только по показаниям: перед тем как выписать лекарство, врач должен убедиться, что оно нужно и не противопоказано, а затем подобрать препарат. Если терапия назначена по правилам, ее польза намного перевешивает риски.

Мы пошагово разберемся с тем, как и когда назначают МГТ, какие есть препараты и что о них стоит знать, чтобы вы могли детально обсудить подходящие варианты с лечащим врачом.

МГТ нужна не всем женщинам. Ее назначают в следующих случаях:

1. В перименопаузе, если климактерические симптомы существенно снижают качество жизни уже в этот период.
2. В постменопаузе — то есть через год после последней менструации, которая обычно случается в 45—55 лет, — если есть выраженные симптомы климакса.
3. При ранней или преждевременной менопаузе — то есть когда она наступила до 40—45 лет. Такую терапию называют заместительной. В этом случае лекарства нужны независимо от того, есть ли симптомы климакса, чтобы снизить риск остеопороза  и сердечно-сосудистых заболеваний.

Врач может назначать МГТ только в «окно терапевтического вмешательства» — так называют наиболее эффективный период для назначения лечения — женщинам до 60 лет, у которых постменопауза длится не более 10 лет. Если принимать препараты именно в этот период, риски для здоровья меньше, а пользы для организма больше.

Она может сгладить проявления климакса, но не остановит естественные возрастные изменения. А еще такое лечение сопряжено с определенными рисками для здоровья, поэтому его назначают строго по показаниям.

У менопаузальной гормональной терапии, как и у любых других лекарств, есть побочные эффекты, однако бояться их не стоит. Если подобрать лечение правильно, риски невысоки, а польза для здоровья очевидна. Также существуют противопоказания — то есть состояния, когда МГТ женщине не подходит.

Разберемся, что врач должен учесть перед тем, как назначить терапию.

🔹 Польза. Например, МГТ помогает контролировать уровень холестерина в крови, сохраняет мышечную массу и препятствует развитию висцерального ожирения  . Еще она уменьшает риск сахарного диабета второго типа, а если женщина уже болеет им — помогает нормализовать уровень сахара в крови. Также менопаузальная гормональная терапия препятствует быстрой потере плотности костей и развитию остеопороза.

Ко всему прочему, в некоторых исследованиях показано, что у женщин, получавших МГТ, риск смерти от множества различных заболеваний был ниже, чем у тех, что не лечились.

🔹 Противопоказания. Менопаузальная гормональная терапия противопоказана в следующих случаях:

1. При большинстве видов рака яичников или матки.
2. При раке молочной железы, даже если опухоль уже была удалена ранее, а также при высоком риске этого заболевания.
3. При миоме матки с субмукозным расположением узла  , полипах эндометрия  .
4. При необъяснимых маточных кровотечениях до уточнения причин, их вызвавших.
5. При острых и хронических заболеваниях печени, сильно нарушающих ее работу, при раке печени.
6. При высоком риске тромбозов, либо если тромбозы и тромбоэмболии  были в прошлом, например, при тромбоэмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, инсульте. Также МГТ нельзя женщинам, страдающим антифосфолипидным синдромом  и некоторыми видами наследственных тромбофилий  .

Мы перечислили основные противопоказания к МГТ, однако существуют и более редкие случаи, при которых такое лечение не назначают. Поэтому нельзя начинать прием этих препаратов самостоятельно. Нужно обратиться к врачу: он внимательно изучит все данные и решит, нужна ли терапия в вашем случае.

🔹 Побочные эффекты. Иногда женщины могут жаловаться на кровянистые выделения из влагалища, головные боли, болезненность груди, вздутие живота. Как правило, эти проявления быстро проходят. Если этого не случилось, нужно обсудить ситуацию с врачом — он может выписать другой препарат или уменьшить дозировку лекарства.

Менопаузальная гормональная терапия немного увеличивает риск рака молочной железы и матки, а также образования тромбов в сосудах. Вероятность таких серьезных побочных эффектов растет в случае долгого приема лекарств и из-за возраста — именно поэтому начинать прием МГТ рекомендуют до 60 лет. Врач учитывает особенности женщины, чтобы свести все риски к минимуму, в том числе назначает обязательное обследование, о котором мы поговорим ниже.

Обследование требуется, чтобы понять, есть ли у женщины противопоказания к менопаузальной гормональной терапии и какие препараты ей лучше всего подойдут. Оно всегда начинается с опроса и заполнения анкет, помогающих оценить индивидуальные риски. Потом врач осмотрит вас, назначит анализы и исследования.

Расскажем, что входит в стандартное обследование, чтобы вы знали, чего ожидать от приема.

Оценка жалоб. В начале приема врач всегда уточняет, что именно беспокоит женщину. Для оценки выраженности симптомов используют шкалу Грина — это специальный опросник, который помогает понять, насколько тяжело женщина переносит проявления климакса. Каждому ответу на вопрос присвоен определенный балл — по их сумме судят о том, нужна ли менопаузальная гормональная терапия.

Вы можете скачать шкалу Грина в формате PDF или отправить ее себе в телеграм-сообщении.

Беседа. Врач задаст несколько вопросов, чтобы лучше понять, есть ли противопоказания к назначению менопаузальной гормональной терапии.

Вот некоторые из них:

• когда была последняя менструация;
• есть ли хронические и наследственные заболевания;
• были ли операции, в том числе гинекологические;
• случались ли в жизни инсульты, инфаркты, тромбозы;
• встречались ли в семье случаи рака молочной железы, переломов шейки бедра;
• есть ли вредные привычки, например курение;
• какие препараты женщина принимает в настоящее время.

Оценка рисков осложнений терапии. На основании полученной информации врач рассчитывает индивидуальный риск сердечно-сосудистых событий, тромбозов, а также рака молочной железы. Если они окажутся слишком высокими, менопаузальную гормональную терапию не назначат.

Общий осмотр. Врач оценивает рост, вес, окружность талии, измеряет артериальное давление — все это важно для оценки состояния здоровья и выбора лечения.

Гинекологический осмотр. Врач оценит состояние наружных половых органов, влагалища, шейки матки, а еще проведет пальпацию — прощупывание матки и яичников. Если женщина давно не проходила скрининг на рак шейки матки — Пап-тест, то с ее согласия доктор возьмет мазок для анализа.

Лабораторные исследования. Оценивают общий анализ крови, уровень глюкозы в крови натощак, а также показатели, отражающие работу печени и почек. При необходимости список обследований и анализов может быть расширен.

Инструментальные обследования. Всегда назначают УЗИ органов малого таза и маммографию, если женщина не делала ее недавно в рамках скрининга рака молочной железы.

МГТ — это не какой-то один препарат: в арсенале врачей несколько лекарств, кроме того, обычно используют их комбинации. Мы пошагово разберем самые важные моменты — начнем с основных схем терапии, затем расскажем о тех препаратах, что есть на российском рынке. Вам необязательно пытаться все запомнить — достаточно в общих чертах знать, что может предложить врач для борьбы с симптомами климакса.

Для системной менопаузальной гормональной терапии в РФ в основном используют две группы препаратов.

💊 Эстрогены — основа МГТ. Именно они помогают справиться с основными симптомами климакса — приливами, повышенной утомляемостью, расстройствами сна.

💊 Гестагены — аналоги женского гормона прогестерона.

Большинству женщин назначают и эстрогены, и гестагены. Прием последних нужен для профилактики рака эндометрия, риск которого немного возрастает на фоне МГТ. Если у женщины полностью удалена матка вместе с шейкой, ей назначат только препараты эстрогенов. Исключение — случаи, когда у женщины, перенесшей полное удаление матки, был сильно распространенный внематочный эндометриоз  . Тогда ей тоже нужна комбинация разных гормонов.

Есть два режима приема комбинированной менопаузальной гормональной терапии.

1️⃣ Непрерывный прием эстрогенов и гестагенов — подходит женщинам в постменопаузе.

2️⃣ Циклический прием эстрогенов и гестагенов — может быть в двух вариантах:

1. Женщина 11 дней принимает эстрогены, затем на 10 дней к ним добавляют гестагены. После чего делают перерыв — по инструкции к препаратам на 7 дней, но на практике его сокращают до 5 дней или вовсе от него отказываются. Затем цикл повторяется.
2. Эстрогены принимают непрерывно, а гестагены — 12—14 дней в месяц.

При любой схеме к концу цикла приема препаратов случается кровотечение, напоминающее менструацию.

Циклический режим назначают в перименопаузе — как правило, не раньше чем через полгода после последней менструации, а также в ранней постменопаузе. Он помогает предотвратить непредсказуемые кровотечения — такие бывают, если применять в этот период непрерывный режим МГТ. На него можно перейти через один-два года после менопаузы или позже, если так будет удобнее.

Также иногда в пременопаузе назначают только гестагены, без эстрогенов. Это нужно для лечения чрезмерного разрастания слизистой оболочки матки и регуляции менструального цикла. При этом эти препараты не влияют на симптомы климакса, из-за чего такая терапия подходит только тем, у кого их нет.

Комбинированные препараты. Это таблетки для различных схем менопаузальной гормональной терапии, например: «Фемостон 1», «Фемостон 2», «Цикло-Прогинова» — для лечения в перименопаузе, «Анжелик», «Фемостон конти» — для лечения в постменопаузе. В них содержится комбинация эстрогенов и гестагенов в разных соотношениях.

Эстрогены выпускают в различных формах: в виде таблеток, как, например, «Прогинова», гелей — «Эстрожель» и спреев — «Лензетто», которые наносят на кожу. Такой способ введения лекарства называют трансдермальным. Также бывают препараты в виде пластырей — «Климара», но в настоящий момент эстрогенов в этой лекарственной форме в России нет.

При низких рисках рака молочной железы, сердечно-сосудистых болезней и тромбозов можно использовать любые препараты. Однако есть ситуации, когда подходят только пластыри или гели, так как они меньше влияют на вероятность развития некоторых состояний:

1. При умеренных рисках рака молочной железы, болезней сердца и сосудов, тромбозов.
2. При высоком уровне триглицеридов  в крови.
3. При заболеваниях желчного пузыря.
4. При мигрени с аурой  — это связано с тем, что препараты эстрогенов в этом случае могут увеличить риск ишемического инсульта. Считается, что трансдермальные формы безопаснее.

Также пластыри и гели с эстрогенами обычно назначают женщинам, страдающим ожирением, сахарным диабетом и артериальной гипертензией, так как у них изначально выше риск болезней сердца и сосудов, тромбозов, рака молочной железы.

Гестагены выпускают в виде таблеток — «Утрожестан», «Дюфастон», вагинальных гелей — «Крайнон» и внутриматочных спиралей, например «Мирена», — тех же, что используют для контрацепции. Выбор препарата зависит от предпочтений женщины.

Тиболон. Препарат, зарегистрированный в России и в Европе, в США не одобрен. Выпускают в таблетках. Его эффект схож с действием и эстрогенов, и андрогенов — условно мужских половых гормонов. В норме андрогены вырабатываются в организме женщины в небольших количествах и выполняют разные функции, в том числе участвуют в формировании сексуального влечения. Из-за этого тиболон иногда применяют при сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе.

В таких случаях его назначают вместо стандартных препаратов для МГТ, содержащих аналоги женских половых гормонов. Однако с другими симптомами климакса он справляется не так хорошо, как лекарства с эстрогенами и гестагенами. Кроме того, исследования показывают, что прием тиболона связан с набором массы тела, развитием сахарного диабета второго типа и некоторыми другими рисками. По этим причинам его используют реже, чем другие препараты для МГТ.

В поисках более «натурального» или «безопасного» способа облегчить симптомы климакса некоторые женщины прибегают к фитопрепаратам — то есть добавкам, реже лекарствам на растительной основе. Однако доказательств их эффективности нет.

Улучшение самочувствия в этом случае может быть связано с эффектом плацебо — когда от самого факта приема средства человек чувствует себя лучше, даже если оно ничего не содержит. Показано, что облегчение симптомов климакса за счет этого отмечают от 10 до 63% женщин.

При этом прием подобных средств иногда может нанести вред здоровью, а в редких случаях даже вызвать повреждение печени. Кроме того, БАД проверяют не так строго, как лекарства, и потенциально они могут содержать вещества, вредные для организма. Чаще всего при симптомах климакса используют фитоэстрогены и добавки с цимицифугой — о них и поговорим подробнее.

🌿 Фитоэстрогены. Это вещества растительного происхождения, действие которых, по заявлению некоторых исследователей и фармкомпаний, схоже с действием эстрогенов.

К основным фитоэстрогенам относят генистеин и дайдзеин — они содержатся в соевых бобах и продуктах из них, а также в красном клевере. Во многих исследованиях было показано, что эти вещества не предупреждают заболевания сердечно-сосудистой системы и не препятствуют развитию остеопороза, а также не облегчают симптомы климакса. Безопасность длительного применения фитоэстрогенов также не подтверждена.

Если хочется оценить влияние сои на симптомы климакса, вместо приема добавок безопаснее включить в рацион продукты: тофу, соевую лапшу и другие.

🌿 Цимицифуга. Это многолетняя трава из семейства лютиковых. Она не считается фитоэстрогеном, предполагается, что ее действие основано на влиянии на головной мозг.

Соединения, которые в ней содержатся, потенциально могут имитировать действие важных нейромедиаторов  , в том числе отвечающих за реакции удовольствия: серотонина, дофамина и норадреналина. Данные исследований об эффективности добавок с цимицифугой противоречивы, в то же время есть данные о том, что их прием может негативно влиять на работу печени.

Для женщин с тяжелыми симптомами климакса, которым нельзя гормоны, есть другие альтернативы фитоэстрогенам — более безопасные и с подтвержденной эффективностью. Например, врач может выписать некоторые антидепрессанты. Также есть работающие меры самопомощи — обо всем этом мы расскажем в следующих уроках курса.

1. Менопаузальная гормональная терапия — самый эффективный метод лечения климактерических симптомов. Если есть показания, такая терапия приносит гораздо больше пользы здоровью, чем рисков.
2. МГТ назначают женщинам с выраженными симптомами климакса в перименопаузе и постменопаузе. Также она показана при ранней и преждевременной менопаузе — даже если женщина ни на что не жалуется.
3. МГТ не может отсрочить менопаузу, поэтому начинать такое лечение заранее нет смысла.
4. У гормональных препаратов есть побочные эффекты и противопоказания, поэтому их назначают только после обследования.
5. Существует несколько режимов МГТ и разные гормональные препараты — подходящую терапию подбирает врач.
6. Фитопрепараты для лечения симптомов климакса неэффективны, но также могут вызывать побочные эффекты.

В следующем уроке мы подробно разберем, зачем нужна контрацепция в перименопаузе и какие методы будут наиболее подходящими в этот период.