Синдром Котара: почему живой человек может думать, что он ходячий труп

Иногда человек может быть совершенно уверен, что его больше не существует.

Он разговаривает, ходит, видит окружающих — и при этом считает себя мертвым. Или убежден, что у него исчезли внутренние органы, тело разлагается, кровь перестала течь, а весь мир вообще прекратил существовать. Переубедить его рациональными аргументами обычно невозможно: речь идет не о метафоре вроде «я чувствую себя мертвым», а о бредовом убеждении, которое человек воспринимает как реальность.

Так проявляется синдром Котара — редкое и до сих пор плохо изученное состояние. Рассказываем, что о нем известно ученым.

Название синдром получил в честь французского невролога и психиатра Жюля Котара. В 1880 году он описал пациентку с необычным сочетанием симптомов. «Мадемуазель Икс», 43-летняя женщина, думала, что у нее нет мозга, нервов, груди, желудка и кишечника. Она считала себя состоящей лишь из кожи и костей. Также женщина отрицала существование Бога и дьявола, считала себя проклятой и одновременно полагала, что не может умереть естественной смертью. Позже Котар назвал это состояние Le délire des négations — «бредом отрицания».

Сегодня под синдромом Котара обычно понимают нигилистические бредовые идеи  ​— убеждения, объединенные общей темой отрицания существования. Человек может считать, что умер, перестал существовать или лишился внутренних органов. Иногда отрицание распространяется и дальше. Например, человеку кажется, что не существует других людей или всего мира.

Так что популярное определение синдром Котара как состояния, когда человек думает, что он мертв, не совсем верно. Он может выглядеть иначе. Это показало в том числе и исследование, в котором психиатры проанализировали 100 опубликованных случаев синдрома Котара. У 86% пациентов нигилистические идеи касались тела  , у 69% — собственного существования. Но встречались и другие симптомы: у 58% были ипохондрические бредовые идеи, то есть убежденность в тяжелом нарушении работы организма, а 55% считали себя бессмертными.

Последнее — одновременно считать себя мертвым и бессмертным — звучит парадоксально. Но при бреде такие противоречия возможны. Человек не обязательно строит логически стройную теорию. Его убеждения возникают как часть психоза — состояния, при котором нарушается восприятие реальности  . Например, один пациент может рассуждать примерно так: «Я уже умер, поэтому второй раз умереть невозможно». Другой уверен, что тело существует внешне, но внутри уже ничего нет.

Например, описан случай, когда женщина с шизофренией называла себя «ходячим трупом», утверждала, что у нее нет внутренних органов и что желудок больше не способен работать. Из этого она делала вполне логичный внутри своего бреда вывод: если органов нет, пищу невозможно переварить, значит, есть не нужно. После нескольких недель лечения она снова начала нормально питаться и ухаживать за собой, а спустя два месяца бредовые убеждения исчезли.

Насколько часто встречается синдром Котара, неизвестно. Он считается редким, но точных данных по населению нет. В одном исследовании в мексиканской клинике синдром Котара нашли у четырех из всех пациентов с неврологическими и психическими расстройствами, а из было около тысячи. Но речь идет о людях, уже попавших в специализированное медицинское учреждение, что не позволяет судить об общей распространенности состояния.

Главный симптом — нигилистический бред. Человек отрицает существование себя самого, своего тела, его частей или важных функций организма.

При этом содержание бреда бывает разным. Один человек уверен, что умер целиком. Другой — что исчез только желудок или сердце. Третий считает, что внутренности сгнили или перестали работать. Иногда человек не отрицает существование тела, но говорит, что у него больше нет души. Важно понимать: это не метафора. Человек с тяжелой депрессией может сказать: «Я чувствую себя мертвым внутри» — и понимать, что буквально он жив. При синдроме Котара убеждение может восприниматься как объективный факт.

Синдром может проявляться и через более конкретные идеи о теле. Например, в опубликованном случае пациент был убежден, что у него отсутствует горло. Другие пациенты считают, что исчез кишечник, желудок или сердце. Поэтому врач может услышать не прямую фразу «я умер», а жалобу вроде «еда не может попасть внутрь, потому что органов больше нет».

Еще у некоторых пациентов появляются галлюцинации — например, голоса, которых в действительности нет. Так, женщина с синдромом Котара после тяжелого физического заболевания была уверена, что уже умерла. Она также слышала голоса, сообщавшие ей, что она умерла еще в младенчестве и что ее родственники тоже мертвы. Из-за этих убеждений женщина отказывалась есть и принимать лекарства.

Возможные спутники синдрома Котара — депрессия и тревога. В анализе 100 случаев этого состояния симптомы депрессии встречались у 89% пациентов, а тревога — у 65%. Другой обзор 69 случаев показал, что синдром Котара неоднороден. У одной группы пациентов на первый план выходили тяжелая депрессия, чувство вины, суицидальные мысли и нигилистический бред. У другой чаще встречались галлюцинации и бред бессмертия.

Иногда синдром Котара сопровождается кататонией — выраженным нарушением движений и реакции на окружающее. Человек может почти не разговаривать, долго лежать неподвижно, не выполнять простые просьбы или сохранять необычную позу.

Единой причины синдрома Котара, судя по всему, не существует. Он может возникать при разных психических расстройствах. Например, при тяжелой депрессии, особенно если она сопровождается психотическими симптомами. Синдром также описан при шизофрении и биполярном аффективном расстройстве.

Кроме того, похожие симптомы встречались при неврологических заболеваниях: после травм головы, при эпилепсии, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, некоторых видах деменции и других поражениях мозга. Однако практически все эти связи основаны на отдельных историях пациентов или небольших сериях случаев. Это означает только: синдром может возникнуть на фоне таких заболеваний. Но то, что именно эти болезни к нему приводят, пока не доказано.

Почему же заболевания совершенно разного происхождения иногда приводят к одной и той же странной идее — «меня больше нет», неизвестно. Одна из гипотез связана с нарушением интрацепции — ощущения собственного тела. Обычно мозг постоянно получает сигналы от организма: о дыхании, сердцебиении, голоде, движении мышц и положении тела. Большую часть этой работы человек вообще не замечает. Благодаря таким сигналам тело просто ощущается своим и существующим. Если обработка этой информации нарушается, собственное тело может начать казаться необычным, пустым или нереальным. Тогда мозгу нужно каким-то образом объяснить странное ощущение.

Но даже этого недостаточно для формирования бреда. Многие люди испытывают деперсонализацию — чувство, будто они смотрят на себя со стороны или перестали быть самими собой. При дереализации окружающий мир может казаться ненастоящим. При этом человек обычно понимает: ощущение странное, но мир и тело существуют.

Поэтому некоторые исследователи предлагают так называемую двухфакторную модель бреда. Согласно ей, сначала возникает необычный опыт — например, чувство, что тело больше не ощущается привычным образом. Затем нарушается способность критически проверить объяснение этого опыта. В результате мысль «у меня есть странное ощущение, будто тела нет» превращается в убеждение «тела действительно нет». Но пока это только гипотеза.

Само убеждение «я умер» может звучать как довольно экзотический психиатрический симптом. Но его последствия бывают вполне физическими. Одна из наиболее очевидных проблем — отказ от еды и воды. Для человека, который уверен в отсутствии желудка или в собственной смерти, это может казаться логичным. Если тела нет, зачем его кормить?

Бред может влиять и на другие базовые функции организма. Так, врачи описали, как в случае одного пациента нигилистические убеждения приняли особенно необычную форму. Мужчина был уверен, что уже умер, а содержимое его организма стало ядовитым для других людей. Поэтому он боялся ходить в туалет: считал, что моча или кал могут убить всех вокруг. На фоне лечения его состояние заметно улучшилось.

Другой серьезный риск связан с суицидом.

Если человек внезапно начал утверждать, что умер, исчез, лишился внутренних органов или перестал существовать, это повод для психиатрической оценки. А если он перестал пить и есть, пытается причинить себе вред или практически перестал реагировать на окружающих, медицинская помощь нужна срочно.

Отдельного стандартизированного лечения именно синдрома Котара нет. Причина проста: синдром встречается редко, а качественных клинических исследований почти не проводили. В 2020 году исследователи собрали 328 описанных в научной литературе случаев. Оказалось, что пациентов лечили самыми разными способами: антипсихотиками, антидепрессантами, сочетаниями препаратов и электросудорожной терапией. Во многих случаях состояние улучшалось, но большинство этих данных получено не из рандомизированных исследований, а из отдельных наблюдений. Поэтому надежно сравнить методы между собой нельзя.

Лечение выбирают прежде всего в зависимости от заболевания, на фоне которого возник синдром. Если речь идет о тяжелой депрессии с психотическими симптомами, врач может назначить антидепрессант и антипсихотический препарат. Если синдром появился при шизофрении, основой терапии обычно становятся антипсихотики. При неврологической причине необходимо лечить и основное заболевание.

Например, у пациента, считавшего себя мертвым и опасавшегося отравить окружающих содержимым своего организма, врачи использовали сочетание антипсихотика и антидепрессанта. Уже в течение недели его настроение, поведение и способность критичнее оценивать свое состояние улучшились, а через четыре недели его выписали. Через 15 месяцев препараты попытались уменьшить, после чего симптомы вернулись; при возобновлении лечения они снова ослабли.

Другой метод, который часто встречается в описаниях синдрома, — электросудорожная терапия, или ЭСТ. При ЭСТ человеку под общей анестезией проводят контролируемую электрическую стимуляцию мозга, вызывая короткий судорожный приступ. Несмотря на мрачную репутацию метода в массовой культуре, современная ЭСТ используется в психиатрии, в частности при некоторых случаях тяжелой депрессии и кататонии.

Врачи сообщают об исчезновении нигилистического бреда после ЭСТ, особенно у пациентов с тяжелой депрессией. Например, ее применяли у женщины с депрессией и лобно-височной деменцией, которая иногда утверждала, что у нее нет сердца, желудка, одного легкого и кишечника. До этого она больше двух лет почти не вставала с кровати, мало разговаривала и плохо ела. После курса ЭСТ ее состояние улучшилось.

Иногда одновременно приходится лечить физические последствия бреда. Если человек долго не ел и не пил, врачи восстанавливают питание, жидкость и электролиты. Если он перестал принимать лекарства от других заболеваний, приходится компенсировать и последствия этого.