Как поступить, если страховая компания отказалась оплачивать обследование?

17

Этот текст написан в Сообществе, в нем сохранены авторский стиль и орфография

Значит так, история следующая.

Есть ребенок, 12 лет, у него с рождения есть дмс в одной и той же страховой компании, продлеваемая ежегодно. Действующая страховка истекает 31.05.25.

За последний год страховых случаев не было, обычные сопли лечили без привлечения дмс. Ничего более серьезного не было. Около месяца-полутора назад (примерно) у него начала сильно болеть голова. Я записала его к неврологу по дмс, невролог его осмотрела, поставила диагноз "мигрень без ауры?" и назначила мрт головного мозга, мрт сосудов головы и ээг. Страховая ничего из этого не одобрила.

Вопрос вот в чем: надо ли мне с ними биться, как-то оспаривать их решение, ведь, по сути, финансовый лимит этого года совсем не исчерпан, или это бесполезно, решения своего они не изменят, и не стоит тратить нервы, да и по времени это получится долго, забить на них и пойти по кредитке просто оплатить эти мртшки и ээг в любой платной клинике? По омс понятия не имею, когда попадем, а голова у него болит практически ежедневно.

  • siba4nikА что страховая говорит? Они выдали вам письменный отказ с обоснованием? В программе страхования есть покрытие "мрт головного мозга, мрт сосудов головы и ээг"? В программе в списке исключений из диагнозов есть "мигрень без ауры?"2
  • С.С.siba4nik, нет, по телефону отказали. Полной программы на руках у меня нет0
  • siba4nikС.С., запросите соответствующие документы, пусть тыкнут пальцем, где написано, что такие услуги они не оказывают, в противном случае пишите досудебную претензию и если не идут на контакт, то в суд.2
  • Максим> финансовый лимит этого года совсем не исчерпан Страховая посчитала, что не требуется это исследование. Я просто прикрепляюсь напрямую к поликлинике и плачу им. Тогда все направления и исследования не нужно ни с кем согласовывать.0
  • siba4nikС.С., а страховка от работодателя или сами покупали? Если от работодателя, то обычно страховая предоставляет сотрудника, который решает все возникающие вопросы застрахованных.2
  • ВсяВБеломЗависит от того, как врач всё записала в карту и каким образом обосновала назначения этих исследований. Можно попробовать написать официальный запрос в страховую, сослаться на клинреки по детской мигрени. Но, повторюсь, зависит записей в карте. А вообще ребенка с головными болями еще должны направить к офтальмологу на осмотр глазного дна с широким зрачком. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/169_2#doc_b4
  • semenovainezaМаксим, не всегда есть все специалисты в конкретной поликлинике. Часто требуется другая медицинская организация.1
  • СандальВ идеале конечно иметь на руках полную программу ДМС, чтобы самим понимать, что входит, а что нет. Лучше запросить обоснование, по какой причине отказ, на что ссылаются в данном случае. В страховой действительно ссылаются именно на клинические рекомендации минздрава и на объем самой программы, а назначения врача могли посчитать гипердиагностикой, тем более если не была проведена первичная диагностика согласно клин.рекам.1
  • С.С.ВсяВБелом, к офтальмологу направили, идем 1 апреля3
  • С.С.Сандаль, а какая первичная диагностика при головных болях?1
  • СандальС.С., зависит от того, что расписал врач в протоколе (диагноз, анамнез) и что по данному диагнозу пишут клинических рекомендациях. И ещё нужно помнить, что не все, что расписано в клинических рекомендациях, входит в программу ДМС (нестраховой диагноз, исследование не входит и т.д.)1
  • user3256975Мне однажды отказались провести по дмс обследования на том основании, что симптомы не прям вчера возникли. Т.е. если вы ляпнули, что голова болит уже не первый месяц, год и т.д., посчитали за давнишнее и отказали, потому как любое заболевание, имевшееся на момент подписания страхового договора, из него исключается, об этом везде вроде пишут.0
  • С.С.user3256975, нет, страховке 10 месяцев, боли начались месяц назад0
  • С.С.user3256975, а что? Я не знаю, что с ним, я не врач0
  • user3256975С.С., без понятия, но у мигрени триггеры есть. У вашей триггер - жить?0
  • С.С.user3256975, школа, умственные нагрузки, он еле досиживает, приходит и падает в самую темную комнату0