Как будут работать обязательные клинические рекомендации и что об этом стоит знать пациентам

Как будут работать обязательные клинические рекомендации и что об этом стоит знать пациентам

А также что о них думают врачи
23
Аватар автора

Дарья Моргачева

врач

Страница автора
Аватар автора

Оля Серебрякова

сделала фото на обложку

Страница автора

С 1 января 2025 года вся медицинская помощь в России должна оказываться по клиническим рекомендациям.

По задумке это поможет ее стандартизировать и предоставить пациентам эффективные методы диагностики и лечения, основанные на современных научных данных. То есть каждый человек вне зависимости от места проживания получит помощь одинакового качества. Но на практике все не так просто.

Разберемся, как создают клинические рекомендации, какие у них ограничения, всегда ли они нужны, что делать, если для конкретной болезни их нет, и что по поводу нововведений думают врачи.

Что такое клинические рекомендации

Что это. Клинические рекомендации, или КР, — документы, в которых описаны алгоритмы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации при различных болезнях и состояниях.

Все они основаны на данных научных исследований — российских и зарубежных. Специалисты оценивают их качество и при составлении КР выбирают самые достоверные. Подробнее о том, как это делается, мы писали в статье «Что такое доказательная медицина?».

Всю информацию в клинических рекомендациях оценивают по двум критериям:

  1. Уровень достоверности доказательств — показатель того, насколько можно доверять данным. Всего их пять: 1 — самый высокий, 5 — самый низкий.
  2. Уровень убедительности рекомендаций — показывает, насколько лечение способно повлиять на здоровье пациента. Рекомендации с уровнем убедительности А — самые сильные, а с уровнем С — самые слабые.

Эти критерии помогают врачам понять, у каких методов диагностики и лечения больше всего доказательств эффективности. Чем выше уровень достоверности и убедительности, тем больше оснований применять рекомендацию на практике.

Как оценивают информацию в клинических рекомендациях

Уровни достоверности доказательствУровни убедительности рекомендаций
1Самый высокий: данные получены из систематических обзоров  АСамые сильные, с высокой долей вероятности улучшат состояние человека
2Данные рандомизированных клинических исследований  ВСредний уровень, можно ожидать эффект
3Данные из нерандомизированных исследований, например наблюдательных  ССамые слабые рекомендации, которые вряд ли окажут нужный эффект
4Данные отдельных клинических случаев
5Самый низкий — мнения экспертов или данные экспериментов на животных либо в пробирке

Как оценивают информацию в клинических рекомендациях

Уровни достоверности доказательств
1 уровеньСамый высокий: данные получены из систематических обзоров 
2 уровеньДанные рандомизированных клинических исследований 
3 уровеньДанные из нерандомизированных исследований, например наблюдательных 
4 уровеньДанные отдельных клинических случаев
5 уровеньСамый низкий — мнения экспертов или данные экспериментов на животных либо в пробирке
Уровни убедительности рекомендаций
Уровень AСамые сильные, с высокой долей вероятности улучшат состояние человека
Уровень BСредний уровень, можно ожидать эффект
Уровень CСамые слабые рекомендации, которые вряд ли окажут нужный эффект

Кто разрабатывает. Список заболеваний, по которым должны быть КР, утверждает Минздрав РФ, а разрабатывают их профессиональные медицинские некоммерческие организации ассоциации врачей или научные общества, специализирующиеся в конкретной области медицины. Например, рекомендации по ревматоидному артриту созданы Ассоциацией ревматологов России, а по раку шейки матки — специалистами сразу нескольких групп, включая Ассоциацию онкологов России и Российское общество клинической онкологии.

После того как КР разработаны, их передают на рассмотрение в научно-практический совет Минздрава, который может принять документ, отклонить его или направить на доработку. В него входят врачи, фармакологи, юристы и другие эксперты. Когда они совместно одобряют клинические рекомендации, их открыто публикуют на портале ведомства. В течение месяца любой желающий может оставить замечания и предложения. Это нужно, чтобы учесть мнение других врачей, а также пациентов.

По каждому заболеванию или состоянию утверждают только одни клинические рекомендации. Если свои версии разработали несколько медицинских сообществ, Минздрав либо выбирает одну из них, либо направляет обе на совместную доработку, чтобы создать общую.

Например, в феврале 2024 года опубликовали КР по аутизму у детей, разработанные Российским обществом психиатров. Но специалисты и фонды, работающие с детьми с расстройствами аутистического спектра, раскритиковали документ за устаревшие рекомендации по диагностике и лечению. Одновременно в Минздрав поступила альтернативная версия, подготовленная другими профессиональными организациями и основанная на современных данных. Именно ее в итоге и приняли.

Как устроены. У всех клинических рекомендаций одинаковая структура. Вот основные разделы, которые входят в этот документ:

  • краткая информация о заболевании или состоянии — что это за болезнь, как она проявляется, почему возникает и как часто встречается;
  • диагностика — какие анализы и исследования должен назначить врач, по каким критериям ставят диагноз;
  • лечение — какими методами лечится болезнь, какие есть показания и ограничения у каждого из них;
  • реабилитация — какие существуют способы и какие есть противопоказания;
  • профилактика и наблюдение — какие меры помогут предотвратить болезнь и как должен наблюдаться пациент после перенесенного заболевания.

Где посмотреть. Все утвержденные КР размещены на официальном сайте Минздрава. На момент публикации статьи там 560 документов.

Плюсы клинических рекомендаций. Идея КР сама по себе хорошая. При должном обеспечении больниц они позволяют пациентам получить наилучшее эффективное лечение. А врачам облегчают принятие решений.

Кроме того, бывают ситуации, когда пациенты требуют назначить препараты, эффективность которых не установлена или сомнительна. Например, после того, как увидели их рекламу. В таких случаях, если есть хорошо составленные рекомендации, врач сможет аргументированно отказать, сославшись на документ.

Но пока кажется, что у обязательного применения КР есть и много недостатков.

В чем недостатки клинических рекомендаций

Они не учитывают реальную доступность медицинской помощи. В КР четко прописаны диагностический план и объем лечения, который должен получить пациент. Но на практике достичь этого получается не всегда — например, из-за того, что в больнице нет нужного оборудования или медикаментов. Кроме того, не у всех медицинских учреждений есть лицензии на проведение определенных процедур.

В таких случаях пациента должны направить в другое учреждение. Например, если человеку нужна компьютерная томография, а томографа в больнице нет или он сломан, ему должны выдать направление туда, где он есть. Другой вариант — предоставить пациенту помощь с использованием телемедицины, например организовать удаленную консультацию с узким специалистом.

Но на практике маршрутизация пациентов и доступность медицинских услуг сильно зависят от региона и ресурсов конкретного учреждения. Из-за этого в отдаленных или малонаселенных районах люди могут с задержкой получать помощь, предусмотренную рекомендациями, или не получать ее вовсе.

Они могут быстро устаревать. КР должны пересматривать не реже раза в три года и не чаще раза в шесть месяцев. Несмотря на это, на сайте Минздрава до сих пор есть документы, утвержденные еще в 2020 году, то есть они должны были быть пересмотрены не позднее 2022 года. Среди них — рекомендации по лечению многих онкологических заболеваний у детей и взрослых, а также некоторых сердечно-сосудистых болезней.

Кроме того, для многих областей медицины даже три года — слишком большой срок. За это время могут появиться принципиально новые методы терапии, способные улучшить результаты лечения. Например, американские рекомендации Национальной комплексной онкологической сети по лечению рака обновляют минимум раз в год.

Редкий пересмотр КР может привести к тому, что врачи будут использовать устаревшие подходы, а пациенты — получать не самое эффективное лечение.

Они не учитывают нестандартные клинические ситуации. КР не могут учесть все возможные сценарии, например:

  • у пациента индивидуальная непереносимость препаратов, прописанных в них;
  • пациент болеет сразу несколькими заболеваниями, при этом лечение одного из них несовместимо с терапией, рекомендованной для другого состояния;
  • пациент уже получил стандартное лечение по рекомендациям, но оно оказалось неэффективным.

Правда, в таких случаях у врачей остается возможность персонализированного подхода. Например, если у человека индивидуальная непереносимость препаратов, предусмотренных КР, или есть жизненные показания  к применению лекарства, не включенного в документ, врач может назначить другую терапию через врачебную комиссию.

Но для проведения такой нужно согласовать лечение со всеми ее членами и оформить документацию. Это увеличивает нагрузку на врача и может привести к тому, что человек получит помощь с задержкой.

Их не существует для ряда заболеваний. Есть болезни и состояния, например некоторые формы лекарственной токсичности, которые встречаются так редко, что для них не разрабатывают КР. Тогда тактику обследования и лечения определяют индивидуально, обсуждая пациента на врачебном консилиуме.

Они могут быть разного качества. Некоторые клинические рекомендации содержат актуальные данные, а другие включают методы диагностики и лечения, которые уже признаны неэффективными или устаревшими. Например, в КР по лечению алкогольной болезни печени входит адеметионин, или «Гептрал».

Эффективность этого препарата сомнительна и не подтверждена данными крупных международных исследований.

Их несоблюдение может стать поводом для жалобы. Есть ситуации, когда врач вынужден отступить от КР, чтобы назначить самое эффективное и безопасное лечение. Если при этом он не объяснил свое решение, пациент может не понять его действий и написать жалобу.

Что думают врачи об обязательном исполнении клинических рекомендаций

Согласно опросу сервиса «Справочник врача», более 40% врачей боятся увеличения количества уголовных дел, связанных с обязательным соблюдением КР, а еще 60% беспокоятся из-за повышенной бюрократической нагрузки. Также многие специалисты скептически относятся к клиническим рекомендациям, указывая на то, что в некоторых есть устаревшая информация или включены неэффективные препараты.

Мы тоже опросили врачей разных специальностей и попросили их поделиться тем, что они думают об обязательном исполнении КР и как, по их мнению, это повлияет на качество медицинской помощи.

Аватар автора

Иван Герк

онколог, Санкт-Петербургский городской клинический онкологический диспансер

Как обязательные КР повлияют на медицинскую помощь в онкологии

Что изменится. Скорее всего, значительных изменений не произойдет. Врачи, которые и раньше следовали рекомендациям, продолжат это делать. А те, кто по ним не работал, вряд ли сразу изменят свою практику. Разница лишь в том, что последние будут сталкиваться со штрафами за отступление от рекомендаций.

Обязательные КР и доказательный подход. Если придется строго следовать КР, использовать доказательные методы станет сложнее. Например, действующие рекомендации по раку желудка утверждены еще в 2020 году. За последние годы появились новые исследования и подходы, которые не учтены в документе. Если лечить пациента по этим КР, он получит не самое эффективное лечение, что уменьшает шансы на выздоровление.

Обязательные КР и бюрократическая нагрузка. Скорее всего, она увеличится. Любое отклонение от предписанных алгоритмов придется обосновывать через врачебные консилиумы. Это занимает время, в том числе из-за оформления большого количества документов. Получается, вместо того, чтобы сосредоточиться на подборе индивидуального лечения, врачам придется тратить ресурсы на согласование тактики и заполнение бумаг. Это может замедлить оказание помощи, что особенно критично для онкологических пациентов.

Обязательные КР и улучшение медпомощи для пациентов с онкозаболеваниями. Не думаю, что она улучшится. Раньше некоторые врачи принимали решения, опираясь на качественные зарубежные рекомендации, другие — на собственный опыт. Теперь же любое отклонение от КР, даже если оно оправданно, может привести к штрафам и санкциям. В результате пострадают как высококвалифицированные специалисты, обладающие знаниями за пределами рекомендаций, так и те, кто недостаточно компетентен.

Аватар автора

Полина Шило

онколог, Lahta Clinic

Как обязательные КР повлияют на медицинскую помощь в онкологии

Что изменится. Вероятно, катастрофических последствий не будет, но выбор лечения может стать менее гибким. Врачи, владеющие глубокими знаниями, окажутся жестко ограничены рамками КР. В результате пациент, которому могло бы подойти нестандартное, но обоснованное лечение, рискует получить помощь, которая ему меньше подходит.

С другой стороны, обязательные КР обеспечивают некоторую стандартизацию подходов, и часть пациентов от этого выиграет. Я консультирую многих людей из регионов и нередко вижу, что там не назначают даже базовых обследований и терапии — часто из-за ограниченных ресурсов. В этих случаях обязательные КР, возможно, улучшат ситуацию и повысят доступность качественной медицинской помощи.

Обязательные КР и доказательный подход. Онкологические КР хорошие, но все же следование их алгоритмам нельзя приравнять к полноценному доказательному подходу. Рекомендации не могут охватить все клинические ситуации, их качество тоже бывает разным.

Пока нет четких санкций за отклонение от КР. Я, как врач частной клиники, не связана с системой ОМС и не думаю, что в моей практике что-то сильно изменится. Полагаю, должно пройти время, прежде чем станет ясно, как все будет работать. Надеюсь, сохранится возможность назначать нестандартную терапию по решению врачебной комиссии, чтобы можно было отступить от КР и подобрать пациенту персонифицированное лечение.

Аватар автора

Варвара Веретюк

терапевт, гастроэнтеролог, нутрициолог, автор медицинского блога

Страница автора

Как обязательные КР повлияют на медицинскую помощь в терапии и гастроэнтерологии

Вопрос не в том, что рекомендации стали обязательными, а в их качестве. Некоторые из них, например кардиологические, не уступают зарубежным, а в других можно встретить препараты с недоказанной эффективностью, которые врач теперь обязан назначать.

Так, в клинических рекомендациях по лечению ОРВИ у взрослых указано, что пациенту нужно выписать противовирусные препараты, в том числе умифеновир — «Арбидол». Но уровень убедительности этой рекомендации — С, а уровень достоверности доказательств — 2.

Это означает, что эффективность препарата должна быть доказана в рандомизированных исследованиях. Но при детальном изучении источников, на которые ссылаются авторы, оказывается, что таких исследований нет. Есть лишь мнения экспертов, исследования на животных и отдельные обзоры. При этом рекомендации по лечению ОРВИ у детей гораздо качественнее: в них нет противовирусной терапии, что соответствует мировым стандартам.

Практикующим врачам часто не хватает времени, чтобы разобраться в таких деталях. Нужна строгая экспертиза качества КР, чтобы гарантировать их научную обоснованность.

Также некоторые рекомендации по смежным заболеваниям противоречат друг другу. При составлении документов группы экспертов должны больше коммуницировать и работать согласованно. Еще важно, чтобы процесс создания и редакции рекомендаций был более открытым для практикующих специалистов. Это снизит вероятность того, что на мнение авторов повлияют фармацевтические компании.

Аватар автора

Кира Зоткина

ревматолог, Lahta Clinic

Страница автора

Как обязательные КР повлияют на медицинскую помощь в ревматологии

Что изменится. Сложно дать однозначный ответ, поскольку в ревматологии и так качественные рекомендации. Например, для ревматоидного артрита они хорошо проработаны и соответствуют международным стандартам. Но для некоторых ревматологических состояний КР отсутствуют или не обновляются годами. Например, рекомендации по болезни Шегрена разработаны еще в 2013 году и с тех пор не обновлялись, хотя подходы к терапии заболевания изменились.

Обязательные КР и доказательный подход. Я не до конца понимаю, как будет регулироваться обязательное выполнение рекомендаций. Пока продолжаю лечить пациентов как раньше, основываясь на зарубежных гайдлайнах и статьях. Не уверена, что теперь это будет правомерно с юридической точки зрения.

Обязательные КР и бюрократическая нагрузка. Если потребуется обосновывать каждое отступление от рекомендаций и оформлять соответствующие документы, это будет отнимать время. Скорее всего, некоторые лечебные учреждения наладят процессы, позволяющие быстро делать такие бумаги. Но даже в этом случае бюрократическая нагрузка на врачей увеличится.

Что ждет врачей за неисполнение клинических рекомендаций

Пока не совсем ясно, как будут отслеживать исполнение КР и какие последствия возможны для врачей, не соблюдающих их. В разъяснительном письме Минздрава РФ говорится: «Клинические рекомендации не являются ни нормативными, ни правовыми актами и, следовательно, не могут содержать нормативных предписаний».

Кроме того, генеральный директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава заявлял, что клинические рекомендации не выступают предметом государственного контроля, а значит, отклонение от них не влечет административную или уголовную ответственность.

Аватар автора

Юлия Казанцева

медицинский адвокат, Адвокатская палата Новосибирской области

Что может грозить врачу за невыполнение КР и что делать пациенту, если он хочет лечиться по рекомендациям

Ответственность врачей. Согласно определению Верховного суда РФ  , КР — один из основополагающих критериев оценки качества медицинской помощи. Их несоблюдение может квалифицироваться как нарушение лицензионных требований, что влечет за собой административные взыскания для медицинских организаций в виде штрафов. Для частных медицинских учреждений их размеры могут колебаться от 30 000 до 200 000 ₽, для бюджетных учреждений — от 100 000 до 250 000 ₽. Более того, возможна приостановка деятельности медицинской организации на срок до 90 суток.

Права пациентов. С утверждением КР у пациентов возникает право на получение лечения в соответствии с ними. Те, у кого есть основания полагать, что им не оказали медицинскую помощь по установленным нормам, могут жаловаться в контролирующие органы: Росздравнадзор, территориальные органы Минздрава, страховую компанию или прокуратуру. Также в случае необходимости они могут инициировать судебное разбирательство.

Запомнить

  1. Клинические рекомендации — основной документ, которым должен руководствоваться врач при оказании медицинской помощи в России. Они содержат краткую информацию о конкретном заболевании, алгоритмы его диагностики, лечения, профилактики и реабилитации.
  2. Рекомендации разрабатывают профильные медицинские общества, а затем их утверждает Минздрав РФ. Одобренные и утвержденные рекомендации публикуют на официальном сайте ведомства.
  3. КР помогают пациентам получить самое эффективное лечение, а врачам упрощают принятие решений. Но у них есть существенные недостатки: например, документы быстро устаревают, не охватывают нестандартные случаи, иногда включают препараты с недоказанной эффективностью.
  4. Если врач не соблюдает КР, это может рассматриваться как нарушение лицензионных требований, что грозит клиникам штрафами: до 200 000 ₽ для частных и до 250 000 ₽ для бюджетных.
  5. Если пациенту назначили обследование или лечение не по рекомендациям, он может пожаловаться в страховую компанию, Росздравнадзор или прокуратуру.

Новости о здоровье, интервью с врачами и инструкции для пациентов — в нашем телеграм-канале. Подписывайтесь, чтобы быть в курсе происходящего: @t_zdorov

Дарья МоргачеваКак считаете, улучшится ли ​теперь медицинская помощь? Почему?
  • Максим Савинов21.01.25 вышло Письмо Минздрава РФ N17-1/3003770-2772 "О применении клинических рекомендаций" Это письмо поставило наконец точку в бурных обсуждениях и спорах о месте клиниреков в системе правового регулирования медицинской деятельности. "Клинические рекомендации не являются нормативными актами. Они основаны на тщательном анализе доступных научных данных на момент их подготовки. Эти рекомендации имеют практическую направленность и служат ориентиром для врачей в процессе предоставления медицинской помощи" И, собственно, всё. Информация из клиниреков будет использоваться для разработки критериев оценки качества медицинской помощи, сами же они останутся, если угодно, квинтэссенцией научного знания по определённой нозологии на момент составления - а вовсе не жёсткой однозначной инструкцией для врача (чего врачи боялись, а контролёры мечтали).6
  • Без словБыло бы неплохо обновить все клинические рекомендации, прежде чем вводить подобные правила. Особенные онкологические - некоторые вообще читать невозможно, там нет никакой информации. И желательно обновлять их каждый год или хотя бы раз в 2 года, особенно по онкологии.6
  • 36+8На Ютубе есть хороший разбор от Панчина. Если вкратце, то фарм компании проллобировали введение КР, в которых куча гомеопатии и прочих "лекарств" пустышек. При этом если врач их не назначит, то может и уголовку схватить. Вот про что нужно в статье было говорить, и бить тревогу, а не вот это вот всё.15
  • Привет, Танкист!Максим, забавно. Нормативными правовыми актами не являются, но критерии оценки качества медицинской помощи будут на основании их формироваться. Колхоз, как говорится, дело добровольное. Хочешь - вступай. Не хочешь - расстреляем)5
  • Тётушка ПоНу что ж... для неумных, плохо учившихся и малоопытных врачей клинреки станут неплохой "шпаргалкой". А вот "врачам от бога", последней надежде сложных пациентов - свяжут руки. Частые болезни бывают чаще. Это верно. Но это не значит, что не бывает пациентов с индивидуальными особенностями и течением болезни "не по учебникам"8
  • Пётр Розенталь36+8, Ну это как в карточке приёма написать одно, а на бумажку попроить записать пациента другое0
  • Максим СавиновПривет,, даже и не это удивляет - в медицине (точнее, в здравоохранении) у нас всё через... ну скажем, необычно... Особенно нормативка. Удивляет скорость, с которой предполагалось изучение врачами клиниреков. Так, для врачей общей практики поначалу было предложено около 200 КР, потом побольше. Движуха началась в мае. Одни КР - это около двух часов, если всё делать честно: предварительное тестирование, изучение материала, итоговое тестирование. Если ты гений и тебе не важен результат - ок, сорок минут. Сколько требуется для 200 КР при условии, что сайт висит по два дня, а норма рабочих часов на ставку примерно 170? Ну в аккурат месяц и требуется, если не принимать пациентов, не пить чай и не ходить пописять. А причём тут норма рабочего времени? А при том, что это работа, а не отдых, и нормальные люди не станут делать это в своё свободное время.2
  • Максим СавиновТётушка, именно! Но даже и малоопытному и растерявшемуся врачу КР станет шпаргалкой только тогда, когда пациент придёт с готовым диагнозом.3
  • АлександрДорогие коллеги, прочитал статью про КР и сразу куча вопросов в голове. Каким образом данные для исследований собирались, кто выборку и анализ проводил и прочие... Как врач с солидным стажем скажу так, что никогда не видел двух абсолютно одинаковых пациентов с одинаковыми заболеваниями и с одинаковым их течением. Опять же любое заболевание может носить разный характер, протекать неодинаково. Взять например аппендицит. У каждого человека он расположен по-разному (вариативные особенности) и это тоже влияет на выздоровление. Про злокачественные новообразования я вообще молчу там столько нюансов от которых зависит успех лечения, методы лечения. Нельзя медицину под одну гребенку стричь. К каждой болезни надо искать индивидуальный подход.7
  • АлександрМаксим, Тётушка, малоопытному врачу эти кр могут камнем на шею повиснуть! Врач должен думать своей головой, а не надеяться на какие-то там непонятные рекомендации.1
  • АлександрЖду, вот все вот это расписывание, бумажки и прочая муть бумажная отнимают вагон времени у врача.2
  • 36+8Жду, не все люди такие умные как вы, многие наивны и доверяют врачам. Человек приходящий на приём не является специалистом, он ждёт что ему помогут. А его обманывают, прописывая заведомо! плацебо за его же деньги. При этом клиника государственная и тоже оплачивается по-сути из его кармана. Это ужасная дискредитация всей здравоохранительной системы.7
  • 36+8Пётр, всё так. Но я нахожу подобную постановку вопроса неприемлемой по своей сути... Институт который создан для помощи гражданам и финансируется ими же, вынужден заниматься откровенно деструктивной деятельностью. Все медики в курсе, и молчат, чем дискредитируют сами себя.5
  • Жду весну36+8, это не ум, это осторожность и, если хотите, ссыкливость! Ведь лопать не пойми что - это прям смелость нужна )))0
  • Жду веснуАлександр, тут спорить не буду. Придешь на прием, а врач одним глазом с тобой общается, другим в компьютер... Ладно хоть там вся инфа подгружается от других спецов и ранних протоколов - вот почему лучше ходить в одно место и к одному врачу )))0
  • АлександрЖду, вы просто не догадываетесь сколько времени на эту суету бумажную уходит0
  • Жду веснуАлександр, да почему - видно, что немало, раз врачи уже на приемах все там, в бумаге. А сколько этого за кадром - как и везде, я уверена.1
  • Максим СавиновАлександр, не зря же расхожим выражением стало: "дайте мне стандартного больного, и я применю стандартное лечение"2
  • АлександрМаксим, нас всегда учили мыслить разносторонне. Врач должен быть многогранен. Мы в свое время очень много читали и научной и художественной литературы. Старались запомнить все истории когда преподы с нами делились опытом. Их опыт мы брали на вооружение, многое записывали.2
  • ПавелСтолкнулся с отказом в базовых анализах в поликлинике Москвы по "Клинрекам" После обращения главному врачу (через сайт поликлиники), направления дали. Считаю, что нужно не сокращать услуги по ОМС, что фактически делают новые клинреки, а расширять, добавляя анализы на гормоны, ВПЧ, убирать квоты на КТ/МРТ. Россия легко может себе позволить делать все что просят пациенты. Собянин понастроил поликлиник красивых, а врачей, оборудования и квот в них нет. Что творится в регионах с базовой медпомощью - страшно представить3
  • ВеточкаТётушка, не совсем понятно, а частные клиники должны их соблюдать или нет?0
  • Пётр Розенталь36+8, работу не хотят потерять или что-то еще1