«Иногда ремиссия длится всю жизнь»: 14 вопросов ветеринару-эндокринологу о сахарном диабете у кошек
Сахарный диабет — одно из самых распространенных эндокринологических заболеваний среди котиков.
По некоторым данным, с ним сталкивается каждый двухсотый питомец. Обсудили с ветеринарным врачом-эндокринологом Ольгой Смирновой, по каким признакам можно заподозрить сахарный диабет у кошки, какие анализы нужны для диагностики, как повысить шансы на ремиссию и оказать питомцу первую помощь, если уровень сахара в крови станет ниже нормы.
Статьи Т—Ж написаны с любовью к животным и доказательной ветеринарии
Мы ссылаемся на авторитетные источники и обращаемся за комментариями к ветеринарам и другим специалистам с хорошей репутацией. Но помните: здоровье вашего питомца — ваша ответственность. Мы не ставим диагнозов и не назначаем лечения: это может делать только ветеринарный врач. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам
Что такое сахарный диабет и каким он бывает?
Сахарный диабет — это группа заболеваний, связанных со стойким повышением уровня глюкозы, то есть сахара, в крови.
В норме глюкоза проникает в клетки и снабжает их энергией. Но чтобы попасть во многие клетки, ей нужна помощь инсулина — гормона, который вырабатывает поджелудочная железа.
Инсулин взаимодействует с рецептором на поверхности клетки и тем самым помогает сахару попасть внутрь. Если по какой-то причине этого не происходит, глюкоза остается в крови и ее уровень постепенно повышается.
В зависимости от того, почему произошел сбой, выделяют три вида сахарного диабета: первого, второго типов и вторичный.
💊 Диабет первого типа. Поджелудочная железа либо вообще не вырабатывает инсулин, либо вырабатывает очень мало. Ее участки, которые отвечали за производство гормона, атрофируются — их заменяет соединительная ткань, которая не может работать должным образом.
Диабет первого типа нельзя вывести в ремиссию , но это не значит, что пациент обречен. Котик может прожить долго и счастливо, если вводить ему инсулин и держать заболевание под контролем.
💊 Диабет второго типа — когда организм перестает нормально реагировать на инсулин. Этот тип диабета можно вывести в ремиссию.
В группе риска — животные с лишним весом и ожирением. Их немало: владельцам редко объясняют, как должен выглядеть кот нормальной комплекции, поэтому многие даже не подозревают, что питомцу надо похудеть.
Но жировая ткань — не просто прослойка, защищающая организм от механических повреждений, высоких и низких температур. Это еще и самый большой орган эндокринной системы.
Клетки жировой ткани вырабатывают ряд веществ, в том числе гормоны и провоспалительные цитокины . Если жира много, гормонов и цитокинов жировой ткани — тоже. Тогда они блокируют рецепторы на стенках клеток, которые отвечают на инсулин.
Чтобы исправить ситуацию, организм вырабатывает больше инсулина, пытаясь заставить рецепторы на него реагировать. Поджелудочная железа работает на износ и истощается, появляются симптомы сахарного диабета.
- Примерно 80% случаев
- сахарного диабета у кошек — диабет второго типа
💊 Вторичный сахарный диабет, при котором инсулинорезистентность развивается из-за какого-то другого заболевания. Если взять первопричину под контроль, есть шансы и на ремиссию диабета.
Вот какие болезни могут стать причиной инсулинорезистентности:
- гиперсоматотропизм — эндокринное заболевание, связанное с избытком гормона роста;
- гипертиреоз — распространенное у кошек заболевание щитовидной железы, которое возникает из-за избыточной концентрации гормонов: тетрайодтиронина, или Т4, и трийодтиронина — Т3;
- синдром Кушинга — эндокринное заболевание, при котором надпочечники вырабатывают слишком много кортизола;
- стероид-контролируемая хроническая воспалительная энтеропатия ;
- панкреатит — воспаление поджелудочной железы;
- гингивостоматит — хроническое воспаление десен и слизистой рта;
- хроническая болезнь почек;
- инфекции мочевыводящей системы;
- некоторые виды злокачественных новообразований.
Можно ли вылечить кошку от сахарного диабета?
Диабет второго типа и вторичный диабет можно вывести в ремиссию. Это хорошая новость, но важно понимать: это выздоровление на неопределенный срок. Бывших диабетиков не бывает.
Ремиссия означает, что у кошки нет клинических признаков диабета и ей не нужно вводить инсулин как минимум две — четыре недели. Во время ремиссии поджелудочная железа кошки приходит в себя. Но те ее клетки, что успели атрофироваться, уже не восстановить.
Кошка набрала лишний вес? Начала принимать кортикостероиды? Столкнулась с другими предрасполагающими к развитию сахарного диабета факторами? Болезнь может вернуться. А потом снова уйти в ремиссию.
У одного из моих пациентов мы четырежды достигали ремиссии на долгий срок. Есть кошки, чья ремиссия длится всю оставшуюся жизнь.
Какие симптомы могут указывать на сахарный диабет у питомца?
У сахарного диабета четыре симптома. Их еще называют «четыре П» — так проще запомнить:
- полиурия — увеличенный объем мочи;
- полидипсия — повышенная жажда;
- полифагия — повышенный аппетит, прожорливость;
- потеря массы тела.
Если пациента беспокоит что-то кроме этого, значит, у него либо есть еще одно хроническое заболевание, либо развилось какое-то осложнение диабета.
Одно из самых частых осложнений — кетоацидоз. Это экстренное состояние, которое возникает, если диабет не контролируют. Многие пациенты сначала попадают с кетоацидозом в реанимацию, а уже потом — на прием к эндокринологу.
Кетоацидоз развивается так. При дефиците инсулина клетка, не получив глюкозы, выбирает альтернативный источник питания — кетоны, продукт расщепления запасов жира. Поначалу кетоны спасают клетку от голода. Но в избытке они отравляют организм. Котику становится очень плохо: он становится крайне вялым, отказывается от еды, появляется одышка. Владелец понимает, что случилась катастрофа, и обращается за помощью.
Лечение проходит в стационаре, занимает несколько дней. Может потребоваться переливание крови. В оснащенных клиниках, где есть отделения реанимации и интенсивной терапии, пациентов практически всегда удается спасти.
Какие анализы нужны при подозрении на сахарный диабет у кошки, а какие — нет?
Если у кошки есть симптомы сахарного диабета, ветеринар назначит два анализа.
1️⃣ Анализ мочи — чтобы узнать, есть ли в ней глюкоза. Можно провести общий анализ мочи либо экспресс-диагностику с помощью тест-полосок. В норме глюкозы в моче нет.
2️⃣ Анализ крови — чтобы оценить уровень сахара. В подавляющем большинстве случаев для этого достаточно экспресс-диагностики с помощью глюкометра . Чтобы подтвердить диагноз «сахарный диабет», нужны два теста — оба должны показать повышенный уровень глюкозы.
- От 3,5 до 7 ммоль/л
- усредненная норма глюкозы в крови у кошек
🚫 Сдавать кровь на биохимию, чтобы проверить глюкозу, не стоит. Исключение — если пробирку отправляют в анализатор моментально, но так делают крайне редко.
Обычно пробирки копятся, ждут своего часа, пока их загрузят в аппарат. Все это время клетки крови питаются глюкозой. Каждый час ее уровень снижается примерно на 10%. В итоге у пациента с нормальным уровнем сахара в крови мы рискуем увидеть низкие показатели, а у пациента с высоким уровнем — нормальные. Чтобы этого избежать, исследовать глюкозу надо экспресс-методами. Глюкометр — самый доступный вариант.
При этом важно помнить, что у кошек встречается стрессовая гипергликемия — уровень сахара в их крови может подскочить из-за переживаний по поводу визита в клинику. Поэтому ветеринар может попросить перепроверить уровень глюкозы в крови и моче в домашних условиях спустя двое суток после стрессовых событий, чтобы подтвердить диагноз.
🚫 Анализ на фруктозамин я в повседневной практике не использую. Это полезное исследование: оно показывает, повышался ли уровень глюкозы в крови у котика за последние 10—14 дней. Но его результаты не позволяют поставить диагноз «сахарный диабет».
Как лечат сахарный диабет у кошек?
Вот три главных слагаемых лечения.
💊 Лечебная диета, которая содержит мало углеводов. Чем меньше углеводов съедает кошка, тем меньше глюкозы оказывается в ее крови — и тем меньше нужно инсулина.
Питомцу могут назначить лечебный сухой или влажный корм. Альтернатива — домашний рацион, составленный ветеринарным диетологом. Это особенно удобно, если у котика несколько заболеваний и его диета должна отвечать ряду специфических требований.
Я рекомендую 50% суточной нормы пищи выдавать порционно в период с утренней инъекции до вечерней. А оставшиеся 50% — так же порционно уже после вечерней инъекции вплоть до утренней. Так каждая доза инсулина будет работать примерно с одинаковыми объемами пищи.
Не надо переводить кота на двухразовое питание: важно, чтобы привычная ему частота кормления не менялась. Если питомец не умеет растягивать еду, а кормить самостоятельно по графику вы не можете, подстрахует автокормушка.
💊 Инсулинотерапия — когда кошке вводят инсулин подкожно. Котиков можно лечить как человеческим, так и ветеринарным инсулином. Я рекомендую выбирать медицинские генно-инженерные варианты инсулина — гларгин или детемир. Согласно исследованиям, с ними чаще удается добиться ремиссии. Но если они недоступны, не отказывайтесь от терапии — используйте то, что есть на рынке.
Инъекции можно делать в любую удобную зону. Лучше, чтобы в ней была примерно одинаковая жировая прослойка — например, как на бедрах. Чем больше жира в месте инъекции, тем дольше будет всасываться и работать инсулин.
Вводить инсулин в выбранной зоне надо в разные точки. Это снижает риски возникновения гранулем — уплотнений, которые появляются из-за того, что кожу и подкожную жировую клетчатку травмируют иглой при уколе.
В целом полезно завести привычку регулярно ощупывать кошку. Если почувствуете, что где-то появилось уплотнение, зону для инъекций лучше поменять. Гранулемы мешают инсулину нормально всасываться и работать.
Поначалу инъекции делают дважды в сутки — каждые 12 часов. Если у владельца нет возможности вводить инсулин по такому расписанию, врач может рекомендовать по утрам использовать препарат длительного действия, а на ночь — короткого действия. Но это скорее в порядке исключения.
Дозу инсулина подбирают в индивидуальном порядке. Наращивать ее в начале лечения мы обычно рекомендуем не чаще, чем раз в два-три дня, чтобы избежать развития гипогликемии. Если намечается ремиссия, дозу постепенно снижают, затем иногда переходят на инъекции раз в сутки и, наконец, вообще от них отказываются.
💊 Физические нагрузки. Сами по себе кошки — активные животные: в природе они каждый день обходят территорию, порой немаленькую, лазают по деревьям, многократно охотятся. Но в домашних условиях у животных зачастую нет возможности вести себя так же активно. Как лазать по деревьям, которых нет, или охотиться на отсутствующую добычу?
Чтобы кошка получала достаточно физической нагрузки, нужно обеспечить для этого условия. Подобрать действительно интересные коту игрушки, уделять время совместным играм, повесить на стены многочисленные полочки и вертикальные столбики-когтеточки. Еще полезно установить на окно балкончик для кошек или, если вы живете в доме, построить катио — огороженное крепкой сеткой безопасное пространство для выгула кота.
Не все готовы тратить на это деньги, время и силы. Поэтому зачастую терапия ограничивается лечебной диетой и применением инсулина.
Как часто измерять глюкозу во время лечения и о чем говорят ее показатели?
По какому графику измерять глюкозу. В идеале делать это ежедневно — утром и вечером перед каждым введением инсулина. Дополнительно — раз в три дня — через четыре-шесть часов после введения инсулина. Это позволит понять, как препарат работает. Еще тест нужно делать в любой момент, когда показалось, что самочувствие котика ухудшилось.
Но это — оптимальный вариант, а дальше начинается реальная жизнь кошки и владельца.
Представим: пожилая женщина говорит, что сама измерять глюкозу не сможет, а возможности купить сенсор нет. Зато дочка готова приезжать по воскресеньям и помогать с лечением.
Значит, мы будем использовать минимальную дозу инсулина. По воскресеньям дочь женщины станет делать замеры — до инъекций и через несколько часов после. Да, мы не обеспечим идеальный результат. Но минимальная доза инсулина не вызовет гипогликемию, позволит кошке чувствовать себя лучше и прожить дольше.
Как интерпретировать информацию об уровне глюкозы. После первичного приема ветеринарного эндокринолога у владельцев обычно остаются пошаговые рекомендации о том, как проводить инсулинотерапию и корректировать дозу в зависимости от результатов замеров.
При подборе дозировки мы ориентируемся не на замер, который делали перед уколом, а на те цифры, что видели спустя четыре-шесть часов после инъекции.
Если перед введением глюкозы вы видите высокий показатель сахара, это логично. Ведь мы вводим новую дозу, потому что прошлая уже не работает. Если бы она работала, зачем снова колоть инсулин?
Так что когда вы измеряете глюкозу перед инъекцией, вы просто получаете подтверждение: инсулин перестал действовать, пора вводить следующую дозу. А вот если перед уколом вы увидели нормальный показатель, план может измениться. Есть шанс, что включилась поджелудочная железа, — пора уменьшать дозировку. Если, кончено, не было разовых причин для снижения уровня сахара в крови. В их числе — рвота, диарея, пропуск приемов пищи, сильные физические нагрузки. Но последнее больше актуально для собак, чем для кошек.
За несколько месяцев любой мотивированный владелец начинает здорово разбираться в сахарном диабете и мастерски проводить манипуляции. Но поначалу многим необходима поддержка. Как ее оказать, каждый ветеринар решает сам.
К одним надо приходить на повторный прием, другим можно отправлять данные по электронной почте. У меня, как и у многих коллег, есть услуга дистанционного ведения пациентов. В таком случае ветеринар в течение месяца или другого периода отвечает на все возникшие вопросы в оговоренный срок — например, в течение суток через выбранный мессенджер.
Чем можно измерять показатели сахара крови у кошек?
Человеческий глюкометр. Глюкометр — это электронное устройство, в которое вставляют одноразовую тест-полоску с капелькой крови, после чего на дисплее отображаются параметры глюкозы.
Глюкометр может быть любого бренда. Но чтобы проводить замеры было удобнее, стоит выбирать модели, тест-полоски к которым работают с каплями крови минимального объема.
Обычно устройства, предназначенные для людей, занижают уровень сахара в крови животных, но не критично. У каждой кошки погрешность будет разниться и меняться в зависимости от упаковки тест-полосок. Главное, что в подавляющем большинстве случаев она остается небольшой. А когда мы лечим сахарный диабет, неважно, 16 ммоль/л сахар в крови у кота или 17. Поэтому просто прибавлять какое-то вычитанное в интернете значение к результатам не надо.
Однажды у меня на приеме был кот, погрешность глюкометра которого оказалась существенной — 6 ммоль/л. Владелица рутинно измеряла глюкозу и заметила: глюкометр показывает высокий сахар, но при этом никаких характерных симптомов диабета нет. Ни повышенной жажды, ни увеличенного объема мочи.
Мы перепроверили цифру в лаборатории и увидели, что она на 6 ммоль/л меньше, чем на глюкометре. Но это — единственный подобный случай в моей практике.
Ветеринарный глюкометр — для кошек, собак и лошадей. Считается, что они точнее человеческих. В прошлом мы активно их использовали, но потом поставки тест-полосок прекратились. Теперь мои устройства хранятся в кладовке, а использую я человеческие.
Что делать, если человеку страшно или сложно пользоваться глюкометром
Можно поставить коту систему непрерывного мониторинга глюкозы. Это небольшой датчик, который крепится на питомца и автоматически измеряет уровень сахара в крови. Сенсоры стоят дороже, но многие люди предпочитают переплатить за комфорт.
Чаще всего ветеринары рекомендуют такие датчики, если у котика пожилой владелец. Из-за тремора или проблем со зрением человеку может быть физически сложно самому добыть капельку крови для анализа. Еще нередко датчики устанавливают, если владелец живет один: самостоятельно пользоваться глюкометром бывает непросто, особенно поначалу.
Многие пациенты месяцами и даже годами используют сенсоры, время от времени их меняя. Но есть у систем и ограничения. Иногда кошек раздражает прикрепленный датчик. Объяснить питомцу, что трогать устройство нельзя, не выйдет, он будет избавляться от него всеми силами.
Вторая проблема: многие пациенты пушистые. Мы сбриваем шерстку в месте, куда прикрепляем датчик, а также используем специальный клей, чтобы зафиксировать сенсор — в дополнение к пластырю, которым снабжено устройство. Но порой шерсть отрастает быстро, и сенсор просто спадает.
Какова вероятность ремиссии и как повысить шансы на нее?
По разным данным, частота ремиссии варьируется в пределах 13—100%.
Разбег большой и напрямую связан с размерами выборки. Если изучать группу из 20 кошек, вероятность ремиссии будет выше, чем если группа состоит из 200 кошек. Мне встречалось исследование с совсем маленькой выборкой, где ремиссия была достигнута в 100% случаев.
Подавляющее большинство исследований сходится во мнении, что повысить шансы на ремиссию позволяют:
- Низкоуглеводная диета: чем меньше углеводов съедает кошка, тем меньше инсулина нужно, чтобы утилизировать глюкозу правильно.
- Инсулинотерапия с помощью инсулина длительного действия — гларгина либо детемира.
- Своевременная ветеринарная помощь. Чем быстрее удастся поставить диагноз и начать лечение, тем лучше прогноз.
Нужно ли стремиться к «идеальному» сахару во время инсулинотерапии?
Нет. Идеальные значения будут тогда, когда начнется ремиссия. Стремиться к ним во время лечения опасно: это повышает риск развития гипогликемии. Поэтому во время инсулинотерапии мы преследуем другие цели.
1️⃣ Не вызвать гипогликемию: она опаснее, чем сахарный диабет. Каждый эпизод гипогликемии, даже бессимптомный, травмирует нервную ткань.
2️⃣ Взять под контроль симптомы. То есть сделать так, чтобы жажда и мочеиспускание кошки были в норме, аппетит — здоровым, животное не теряло неконтролируемо вес. Если симптомов сахарного диабета нет и кошка чувствует себя хорошо, это говорит о прекрасном контроле заболевания.
3️⃣ Добиться того, чтобы большую часть времени уровень сахара в крови был ниже почечного порога. Почечный порог — концентрация глюкозы в крови, при которой она начинает выделяться с мочой, — у кошек составляет обычно 250—300 мг/дл, или 14—16 ммоль/л.
Удалось ли нам достичь этой цели, мы понимаем, когда делаем замеры через четыре-шесть часов после введения инсулина, пока препарат все еще действует. Цифры, полученные перед инъекцией, тут не показатель: мы уже обсуждали почему.
Как заподозрить гипогликемию и оказать кошке первую помощь?
Сложность в том, что гипогликемия — состояние, при котором уровень сахара в крови падает ниже нормы — у кошек может никак не проявляться. Но обычно, чем тяжелее состояние, чем резче оно началось, тем заметнее симптомы. В их числе:
- вялость;
- сильное повышение аппетита;
- судороги;
- тремор;
- нарушение координации;
- изменения в поведении — например, некоторые владельцы описывают, что при гипогликемии кошки становятся очень раздражительными, агрессивными;
- резкая потеря зрения.
Но, повторюсь, точно так же симптомов может и не быть, потому что кошка вам не пожалуется, что у нее голова закружилась или что ей из-за слабости захотелось полежать. И это крайне опасно.
Чтобы повысить шансы вовремя заметить проблему, мы рекомендуем хотя бы раз в неделю измерять уровень сахара в крови спустя четыре-шесть часов после инъекции.
Также всем владельцам питомцев с сахарным диабетом я советую держать под рукой раствор глюкозы 40% в пластиковых ампулах. Он стоит недорого и продается в обычных аптеках. При гипогликемии раствор нужно будет выпоить кошке. Заранее обсудите с ветеринаром, сколько именно.
Можно использовать сахарный сироп или жидкий мед. Но представьте: кошка внезапно ослепла, а вы идете на кухню, засыпаете сахар в воду, пытаетесь его растворить. Стеклянные ампулы использовать тоже неудобно — их сложно вскрывать, а потом надо перебирать жидкость в шприц без иглы. Взять из шкафчика пластиковую ампулу, отломить кончик и аккуратно выдавить кошке в рот гораздо проще.
Используют ли для кошек сахароснижающие таблетки?
Редко, потому что показаний для этого мало.
Самый частый пример из практики — питомцы с хронической воспалительной энтеропатией или аллергией, которые принимают кортикостероиды. Скажем, препараты с преднизолоном или будесонидом.
Кортикостероиды повышают риск развития диабета. Чтобы держать ситуацию под контролем, я рекомендую владельцам измерять уровень сахара в крови и моче питомца профилактически — раз в одну-две недели в домашних условиях.
Если замечаем тенденцию к развитию сахарного диабета, кошке можно будет назначить сахароснижающие таблетки. Также стоит поменять диету на низкоуглеводную, а в идеале — постараться снять питомца со стероидов. Но это не всегда возможно.
Еще мы регулярно назначаем сахароснижающие препараты пациентам с акромегалией, если опухоль небольшая и не требует удаления или лучевой терапии либо владелец не готов работать с ней.
В исключительных случаях сахароснижающие лекарства используют как терапию отчаяния: когда владелец никак не может лечить кошку нужным ей инсулином и таблетки остаются единственным способом хоть как-то облегчить состояние животного.
Чаще всего мы прописываем препараты с метформином: они увеличивают чувствительность клеток к инсулину. А вот препараты с гликлазидом и подобные им, которые стимулируют поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина, стараемся не использовать.
Как вы помните, симптомы сахарного диабета становятся заметны тогда, когда поджелудочная уже перегружена и истощена. Если мы дадим кошке препарат, который стимулирует орган, мы не решим поставленную задачу, но еще сильнее повредим поджелудочную, что ухудшит прогноз.
Правда ли, что можно использовать ингибиторы SGLT2 вместо инсулина?
Группа этих препаратов называется глифлозинами. Они широко используются в ветеринарной медицине кардиологами, в основном для собак. А не так давно их стали применять и для лечения диабета.
Что делают глифлозины? Выводят глюкозу с мочой. Но вот в чем проблема: если владельцы пациента сообщают о симптомах сахарного диабета, это значит, что у кота глюкоза уже вытекает через почки. Организм обезвожен, поджелудочная истощена и не может производить достаточно инсулина. Клетки голодают, кошка худеет.
Купируют ли глифлозины обезвоживание? Нет, способствуют ему. Накормят ли клетки? Нет, это может сделать только инсулин.
Исследования по ингибиторам SGLT2 противоречивые. Согласно последним рекомендациям, в качестве монотерапии глифлозины подходят только тем кошкам, у которых:
- Нет никаких признаков интоксикации, связанных с длительным повышением уровня сахара в крови. В их числе, например, рвота, снижение или отсутствие аппетита, ухудшение общего самочувствия.
- Нет никаких других заболеваний.
- Нет опыта инсулинотерапии — то есть их не лечили инсулином в прошлом.
Но пациенты из этой группы встречаются крайне редко. У меня их не было, и как монотерапию ингибиторы SGLT2 я не использовала. А вот в комбинированной терапии в сочетании с инсулином — да, для кошек с акромегалией, у которых сложно взять диабет под контроль.
Лечить глифлозинами кошек, которым по всем показаниям необходим инсулин, опасно. Это повышает риски развития кетоацидоза и летального исхода.
Мы рассказываем о здоровье, особенностях содержания и психологии разных животных. Подписывайтесь на наш телеграм: @t_animals
