Как правильно использовать системные ретиноиды: гайд

Акне традиционно считается проблемой молодежи.

И это справедливо: прыщи встречаются примерно у 85% людей в возрасте 12—24 лет. Но взрослые тоже подвержены акне — во всяком случае, с этой проблемой сталкиваются более 25% сорокалетних женщин и 12% мужчин того же возраста.

Вылечить тяжелые формы акне непросто, особенно если использовать только местные средства. Поэтому в таких ситуациях врач может назначить системную терапию, в том числе ретиноидами. Некоторые люди считают эти препараты панацеей, тогда как другие ругают за побочные эффекты.

Давайте разберемся, что такое системные ретиноиды, кому они подойдут и что следует знать перед началом лечения.

Ретиноиды — это группа лекарственных препаратов, родственных витамину А и обладающих сходными биологическими свойствами.

Витамин А и его производные — это жирорастворимые вещества. В организме они окисляются до биологически активной формы — транс-ретиноевой кислоты. Она способна активировать рецепторы ретиноевой кислоты и ретиноида X, расположенные на клетках некоторых органов, включая кожу. Это позволяет регулировать несколько жизненно важных процессов — от деления и гибели клеток кожи до нормализации выработки кожного сала.

Лекарства из группы ретиноидов бывают местными, или топическими, — их наносят на кожу в виде гелей или мазей — и системными, которые принимают в форме таблеток и капсул.

Системные ретиноиды — это хорошо изученные рецептурные препараты. Сейчас в мировой медицинской практике широко используют три поколения ретиноидов:

1. Изотретиноин — ретиноид первого поколения. Одобрен для применения при акне тяжелых форм, то есть узловом, кистозном  ​и конглобатном  , которые плохо поддаются лечению другими методами. Особенно часто препараты на основе изотретиноина назначают при кистозном и конглобатном акне с поражением кожи туловища. Еще один ретиноид первого поколения — алитретиноин — одобрен для лечения хронической экземы рук, если местная терапия стероидными мазями оказалась неэффективной.
2. Ацитретин — ретиноид второго поколения. Одобрен для применения при псориазе.
3. Бексаротен — ретиноид третьего поколения. Его применяют при кожной Т-клеточной лимфоме у пациентов, у которых оказалось неэффективным хотя бы одно системное лечение.

В России зарегистрированы лекарственные препараты на основе двух системных ретиноидов: изотретиноина и ацитретина. Как и в мировой медицинской практике, в РФ препараты на основе изотретиноина применяют преимущественно для лечения акне тяжелых и среднетяжелых форм, а средства с ацитретином — для системного лечения тяжелых форм псориаза. Все лекарства доступны только по рецепту.

Из препаратов на основе изотретиноина в России доступно хорватское средство «Акнекутан», швейцарское «Роаккутан», индийское «Сотрет» и российское «Верокутан». Из всех лекарств на основе ацитретина в РФ есть только исландское «Неотигазон».

Согласно российским клиническим рекомендациям по лечению акне 2015 года, которые до сих пор не пересмотрены, препараты на основе изотретиноина для перорального приема назначают:

• при акне тяжелых форм, то есть узловатом и конглобатном, или акне с риском образования рубцов;
• акне, не поддающемся другим видам терапии;
• акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания — например, когда человек расчесывает высыпания;
• склонности к заживлению акне с образованием рубцов.

В актуальных российских клинических рекомендациях по псориазу сказано, что при заболевании средней или тяжелой степени пациенту могут быть назначены ретиноиды для лечения псориаза и «другие препараты для лечения заболеваний кожи». Это означает, что лечащий врач может рекомендовать пациенту ацитретин, но необходимость такого лечения нужно определять индивидуально.

Еще системные ретиноиды первого поколения иногда применяют для лечения некоторых онкологических заболеваний. Например, третиноин — препарат, похожий на изотретиноин, — используют при остром промиелоцитарном лейкозе в комбинации с химиотерапией, а изотретиноин иногда назначают детям с нейробластомой  ​после основного лечения. Если говорить простыми словами, в этих случаях системные ретиноиды помогают незрелым опухолевым клеткам «дозреть» до здоровых.

Акне — заболевание, при котором на коже появляются высыпания. Поражаются обычно лицо, шея, грудь, верхняя часть спины и плечи, иногда ягодицы. Высыпания долго не проходят, а когда исчезают одни, возникают другие. На месте высыпаний остаются рубцы или темные «застойные» пятна — розовые, фиолетовые и коричневые. Их еще называют постакне. Пятна в итоге исчезают сами по себе, но этот процесс может занять больше года.

Чаще всего с акне сталкиваются подростки, но болезнь может развиться в любом возрасте — например, после беременности, на фоне стресса или приема определенных препаратов, а также после некоторых заболеваний, таких как коронавирусная инфекция.

Во многих странах мира пероральный изотретиноин считается хорошо зарекомендовавшим себя средством, которое применяют в лечении акне уже более двух десятилетий. Изотретиноин противодействует всем четырем факторам воспаления в коже:

1. Гиперкератинизации фолликулов — состоянию, при котором отмершие клетки кожи не успевают отшелушиваться и закупоривают устья волосяных фолликулов.
2. Чрезмерной выработке кожного сала. В норме себум выходит на поверхность кожи через отверстие в волосяном фолликуле — пору. При акне он копится и смешивается с отмершими клетками внутри фолликула, закупоривая пору.
3. Чрезмерному размножению условно-патогенной бактерии Cutibacterium acnes.
4. Местному воспалению внутри закупоренных кожных фолликулов.

Бактерии Cutibacterium acnes в норме живут на коже и в порах, питаются кожным салом и не причиняют вреда здоровью. Но если пора закупоривается, в ней создается бескислородная среда. В условиях богатой питательной среды бактерии активно размножаются и вырабатывают много свободных жирных кислот, которые раздражают стенки закупоренных волосяных луковиц. Это провоцирует иммунный ответ, и луковицы воспаляются, образуя высыпания — акне.

Изотретиноин подавляет секрецию кожного сала сальными железами. А поскольку Cutibacterium acnes питаются именно салом, это замедляет их размножение. Кроме того, препарат нормализует деление кератиноцитов — основного вида клеток эпидермиса — и восстанавливает процесс нормального слущивания отмерших клеток верхнего слоя. Лекарству также присущи противовоспалительные свойства, поэтому все это в итоге уменьшает количество акне, а при достаточной дозе и продолжительности лечения часто приводит к полному исчезновению симптомов.

Согласно европейским и американским рекомендациям, изотретиноин обычно назначают курсом продолжительностью до года — как правило, в качестве монотерапии, то есть единственного лекарственного средства.

Если до начала лечения системными ретиноидами человек использовал другие средства от акне, их чаще всего отменяют. Дело в том, что изотретиноин вызывает временную сухость, истончение и хрупкость кожи, поэтому раздражающие местные препараты от угревой сыпи, вроде топических ретиноидов и бензоилпероксида, могут плохо переноситься. Антибиотики, которые используют для борьбы с бактериями Cutibacterium acnes, тоже отменяют. При этом мягкие топические средства, например с азелаиновой кислотой, в некоторых случаях могут оставить.

Изотретиноин одобрен для лечения тяжелых узловатых форм акне у пациентов старше 12 лет. Согласно Американской академии педиатрии, рекомендуемая начальная доза изотретиноина составляет 0,5 мг на килограмм массы тела в сутки в течение первых четырех недель — это нужно, чтобы уменьшились уже имеющиеся высыпания. После этого доза может быть увеличена до 1 мг на килограмм в сутки, чтобы не появлялись новые элементы. Стандартная терапия требует минимум 15—20 недель ежедневного приема изотретиноина для достижения полной и длительной ремиссии заболевания.

Пациентам старше 17 лет с тяжелой формой акне, включая рубцы и поражение кожи туловища, в редких случаях может быть назначена увеличенная доза изотретиноина — до 2 мг на килограмм в сутки. Суточную дозу обычно делят на несколько приемов, но по согласованию с врачом препарат можно принимать и однократно.

Изотретиноин — жирорастворимый препарат, поэтому для максимального всасывания его нужно принимать одновременно с жирной пищей и запивать водой. Иногда люди не получают необходимого для усвоения изотретиноина количества жира с пищей — тогда врач может назначить добавки с омега-3 кислотами.

Согласно российским клиническим рекомендациям, лечение изотретиноином также можно начинать с 12 лет. При этом, в отличие от международных гайдлайнов, при акне средней тяжести системную терапию разрешается сочетать с наружной терапией, а при тяжелом акне в основе лежит системная терапия, которая может включать не только изотретиноин, но также гормональные и антибактериальные препараты. Какие именно и в какой дозе — решает лечащий врач в зависимости от клинической ситуации.

Что касается изотретиноина, его назначают в таких же дозах, как и за рубежом: 0,5 мг на килограмм массы тела внутрь, кумулятивная доза — в диапазоне от 120 до 150 мг на килограмм массы тела. Длительность лечения зависит от тяжести процесса и переносимости препарата, но минимальная — от 16 до 24 недель.

Изотретиноин — сильнодействующий препарат, который оказывает значительное воздействие на здоровье и самочувствие человека. Поэтому эффект от приема лекарства и прогрессирование заболевания необходимо отслеживать на регулярных контрольных осмотрах. На приеме врач спрашивает пациента о самочувствии и ощущениях от приема лекарства, проводит осмотр и назначает анализы.

Противопоказания. Системный изотретиноин обладает тератогенным эффектом. Это значит, что даже однократное применение препарата может вызвать серьезные врожденные дефекты или смерть плода. Поэтому беременным, планирующим беременность и кормящим грудью женщинам прием изотретиноина в любой форме противопоказан.

До начала лечения женщина должна сдать тест на беременность и повторять его ежемесячно на протяжении всего курса. После завершения терапии женщинам детородного возраста также нужно придерживаться строгих правил контрацепции в течение месяца. Но это касается только женщин: если мужчина лечится системными ретиноидами, пара может планировать беременность.

Кроме беременных и кормящих женщин системные препараты на основе изотретиноина противопоказаны людям:

• с аллергией на изотретиноин или любые другие компоненты препарата;
• с аллергией на арахис и сою, так как средство содержит масло соевых бобов;
• с заболеваниями печени;
• с высоким уровнем витамина A в крови и принимающим добавки с этим витамином;
• с повышенным уровнем холестерина;
• получающим терапию тетрациклинами.

Побочные эффекты. Считается, что для людей старше 12 лет вне беременности и без других противопоказаний стандартный курс лечения изотретиноином в течение 20 недель и дольше хорошо переносится и безопасен.

Тем не менее во время приема лекарства очень часто, то есть более чем у 10% пациентов, возникают побочные эффекты: сухость глаз, раздражение, зуд и сухость кожи, шелушение губ и заеды в углах рта, боль в суставах, мышцах и спине, особенно у детей и подростков.

Часто, то есть не более чем у 10% пациентов, бывает головная боль, воспаление и сухость слизистых оболочек глотки и носа, носовые кровотечения.

Как правило, частые и очень частые побочные эффекты обратимы, быстро проходят при использовании увлажняющей уходовой косметики, глазных капель и спреев для носа и не требуют отмены препарата.

К редким, развивающимся не более чем у одного пациента из тысячи, побочным эффектам относят аллергические реакции, депрессию, склонность к агрессии, тревожность, перепады настроения и выпадение волос, приводящее к их частичной или полной потере. В очень редких случаях — не более чем у одного человека из десяти тысяч — могут случаться и более опасные побочные явления: от инфекций кожи до сахарного диабета второго типа и гепатита.

Прекратить прием препарата и немедленно обратиться к врачу нужно, если возникли:

• признаки острой аллергической реакции — свистящие хрипы, трудности с дыханием, кожная сыпь и зуд, покраснение кожи с появлением пузырей и волдырей, отек лица;
• признаки желудочно-кишечного кровотечения — рвота с кровью, стул черного цвета или с примесью свежей крови;
• сыпь на коже конечностей, живота или ягодиц в виде ярко-красных пятен, узелков, видимых мелких сосудов кожи;
• кровоподтеки и синяки на коже;
• повышение температуры и общее недомогание, не связанные с инфекцией;
• внезапные и непроизвольные мышечные сокращения.

1. Системные ретиноиды — родственные витамину A сильнодействующие препараты для лечения заболеваний кожи.
2. В России зарегистрированы лекарственные препараты на основе двух системных ретиноидов: изотретиноина, который применяют для лечения средней и тяжелой форм акне, и ацитретина — для лечения псориаза.
3. Изотретиноин — это препарат, который воздействует на все факторы риска акне: от утолщения рогового слоя кожи до избыточной выработки кожного сала и чрезмерного размножения бактерий Cutibacterium acnes.
4. В международных гайдлайнах по лечению акне системный изотретиноин применяют в составе монотерапии. Согласно российским рекомендациям, его можно сочетать с местными и другими системными препаратами — например, гормональными средствами и антибиотиками. Рекомендованные дозы ретиноидов при этом не различаются.
5. Системный изотретиноин строго противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также людям с аллергией на сою, некоторыми болезнями печени и нарушением жирового обмена.
6. У системного изотретиноина много побочных эффектов. Легкие нежелательные явления вроде сухости кожи и глаз быстро проходят при использовании увлажняющих средств и не требуют прерывания лечения. При более серьезных побочных эффектах может потребоваться коррекция дозы или отмена терапии.
7. Если во время терапии возникают серьезные проблемы с самочувствием, нужно прекратить прием лекарства и немедленно обратиться к врачу.