Допустимы ли ​суррогатное мате­ринство, аборты и эвтаназия: 10 вопросов биоэтику

Поговорили с Еленой Гребенщиковой — доктором философских наук, директором Института гуманитарных наук РНИМУ им. Пирогова.

Вы узнаете, какие проблемы решает биоэтика, в чем опасность редактирования генома эмбрионов, кто должен регулировать право на аборт, почему в некоторых странах запрещено суррогатное материнство и оправданно ли было принуждение к вакцинации во время пандемии.

Биоэтика — междисциплинарная область исследований. Ее цель — анализ моральных проблем медицины и связанных с ней биотехнологий, например генной инженерии, нейротехнологий  и других.

Специфика биоэтических проблем в том, что их невозможно решить с помощью инструментов и методов одной науки или даже одного направления знания — социально-гуманитарного или естественно-научного. Для этого нужно объединять мудрость философии, практику и знания медицины, возможности психологии, социологии и правоведения.

В биоэтике можно условно выделить три основные проблемные области.

Клиническая этика в нашей стране исторически связана с советской медицинской деонтологией — сводом правил поведения врачей и медицинского персонала. Основные вопросы клинической этики фокусируются на взаимоотношениях «врач — пациент» или «врач — пациент — родитель» в педиатрии.

Именно им мы уделяем больше всего внимания в медицинских вузах: как сообщать плохие новости, почему надо взять стул, а не садиться на постель больного, почему необходимо соблюдать врачебную тайну и так далее. Важно на стадии университетского образования научить будущих врачей выявлять этические проблемы, оценивать их и принимать морально осмысленные решения. Это нужно не только из этических соображений, но и из практических: понимание основ биоэтики помогает сформировать эмоциональную устойчивость, которая важна для профессиональной самореализации врача.

Исследовательская этика — это вопросы моральной ответственности ученого, который не должен манипулировать данными и фабриковать их, а также дилеммы клинических и биомедицинских исследований. Например: этично ли использовать в клиническом исследовании в качестве препарата сравнения  лекарство, которое не включено в клинические рекомендации и, возможно, уступает по эффективности другим?

Этико-философские проблемы биотехнонауки — направление, изучающее возможные последствия и перспективы развития науки и технологий, а также вопросы, связанные с этикой медицинских практик. Среди них — редактирование генома человека, замена врача искусственным интеллектом, биотехнологическое улучшение человека, суррогатное материнство, эвтаназия. Они часто привлекают внимание общества, и на их примере лучше всего видна специфика проблем биоэтики — многообразие мнений, а иногда и невозможность преодолеть ценностные разногласия.

Этика — неотъемлемый элемент профессиональной подготовки врачей и передачи врачебного опыта на протяжении всей истории медицины. Достаточно вспомнить Гиппократа с его наставлениями: не навреди, не ищи выгоды, советуйся с коллегами, уважай учителей.

Как отдельное направление биоэтика возникла в середине 20 века, когда в медицине наметился кризис патернализма — взаимоотношений с пациентами, основанных на безусловном доминировании врача. Стало понятно, что доктор не должен брать всю ответственность на себя, а пациент должен быть активным не только в лечении, но и в профилактике.

Еще одним стимулом для появления биоэтики стало «дело врачей» на Нюрнбергском процессе  . В результате были сформулированы 10 принципов Нюрнбергского кодекса, и первый из них гласит: «Абсолютно необходимым условием проведения эксперимента на человеке является добровольное согласие последнего».

Это в значительной степени повлияло на клинические исследования, где информированное согласие регламентировано, а участник должен понимать цели эксперимента, пользу и возможные риски. Потом стали возникать другие морально сложные вопросы в медицине, на которые нужно было искать ответы, — этим и занялась биоэтика.

На многие вопросы она отвечает: как информировать, зачем соблюдать конфиденциальность в медицине, почему к пациенту надо обращаться уважительно. Например, одним из достижений биоэтики, с которым сталкивался каждый, можно назвать информированное добровольное согласие, ИДС, — его мы подписываем в клинике перед любым вмешательством.

На часть вопросов у нас нет и не может быть ответа — биоэтика может их только актуализировать и наметить подходы к решению, но само решение должно быть результатом продуманной работы разных специалистов с учетом мнения общества.

Замечу, что ИДС защищает не только пациента, но и врача: этот документ должен подтвердить, что человек добровольно согласился на вмешательство, зная обо всех рисках и ограничениях.

Обсуждение необходимости ИДС началось в 1970-х, чтобы защитить участников клинических исследований. Например, их обязаны информировать о возможных рисках, противопоказаниях, побочных эффектах и прочем. Только получив все эти сведения, человек может принять взвешенное решение об участии в исследовании.

Вместе с тем в клинической практике долго доминировало убеждение, что врач всегда заботится о пациенте, стремится ему помочь, поэтому нет необходимости защищать последнего. Примерно в это время сложились два подхода к пониманию ИДС: первый рассматривает его как механизм реализации автономного выбора пациента, а второй видит в нем только способ соблюдения правил, формальных рамок оказания медицинской помощи.

В биомедицинских исследованиях, как правило, информирование не формальное и очень подробное. С клинической практикой, конечно, сложнее. Врачи говорят: нет времени или нет смысла, если операции все равно не избежать. Даже когда согласие подписано, это не значит, что пациент полностью проинформирован. Например, бывает, что до операции все подробно объяснили, но человеку никто не сказал о питании после наркоза или не объяснил, как быть с повязкой и обработкой швов после выписки.

Важно, чтобы врач понимал: информирование напрямую влияет на приверженность лечению, а значит, и на его эффективность. А пациент должен знать, что вправе получить ответы на вопросы о болезни и ее лечении — сколько бы времени это ни заняло.

Основная проблема — допустимо ли оно в принципе. Еще один насущный вопрос — кто мать ребенка, если возникнет конфликт между суррогатной матерью и женщиной, для которой она его вынашивает. Согласно российскому законодательству, мать — женщина, которая родила ребенка.

И это еще не все: современные технологии формируют ситуации, в которой у ребенка может быть до пяти родителей. Если оба супруга бесплодны и женщина не может выносить, берут донорский материал от двух биологических родителей. А затем ребенка вынашивает суррогатная мать — по закону она не может быть одновременно донором яйцеклетки. В итоге получается три «матери» — социальная, биологическая и суррогатная — и два отца, социальный и биологический. Как учесть интересы всех сторон, если возникнет конфликтная ситуация?

Чаще всего к ЭКО с предварительным генетическим тестированием — ЭКО с ПГТ — прибегают пары, у которых уже есть ребенок с тяжелым наследственным заболеванием, а нередко и двое таких детей. Для них это единственный способ родить здорового ребенка. Конечно, это этично, потому что ПГТ решает медицинскую проблему.

А отбор эмбриона по немедицинским показаниям, например по уровню интеллекта или красоте, — это путь в неоевгенику, то есть селекцию людей. Такой искусственный отбор может сформировать новый вид социального неравенства, которого никогда в истории не существовало.

Пока нормативно-правовое регулирование во всем мире ограничивает возможность отбора эмбрионов только медицинскими критериями. Но проблема в том, что вспомогательные репродуктивные технологии и ПГТ очень востребованны, и всегда найдутся коммерческие компании, желающие предложить клиентам эксклюзивные услуги. В мире есть эвтаназийный туризм — возможно, когда-нибудь возникнет туризм биотехнологического улучшения человека.

Если генная терапия позволит решить хотя бы часть проблем наследственных заболеваний, это будет благом для человечества.

Но если вообразить, что можно аккуратно редактировать и улучшать внешность, нет гарантий, что впоследствии ребенок не упрекнет родителей в необдуманном вмешательстве, ведь представления о красоте меняются. В конце концов, есть косметическая хирургия — она лучше изучена и безопаснее, чем вмешательство в геном. Кроме того, это снова вопрос неравенства. Позволить себе создавать «дизайнерских детей» смогут только очень богатые люди. В итоге мы рискуем попасть в ситуацию биотехнологического разделения людей по уровню интеллекта или физическим качествам.

Вопрос о допустимости абортов должен регулировать закон, но хорошо, когда законодатели прислушиваются к мнению общества и учитывают точку зрения женщин. К проблеме аборта есть два радикально противоположных подхода сторонников и противников. А еще есть целый спектр позиций, которые пытаются найти грань допустимого. Одно дело — ранние сроки беременности, совсем другое — поздние. Тем более сейчас выхаживают младенцев даже с очень маленьким весом при рождении.

Биоэтика не каноническое знание, среди специалистов есть как сторонники абортов, так и противники: как и у всех людей, у нас разные ценности.

Проблема только в том, что по поводу ценностей сложно договориться. Мы можем решить математическую задачу или опытным путем убедиться, что пошел снег или дождь. Но попытка переубедить человека относительно ценностных установок в репродукции чаще всего приведет к тому, что он останется при своем мнении и не будет его высказывать, если оно противоречит мнению большинства. Поэтому важно сохранять в обществе возможность открыто высказываться и поддерживать уважительное взаимодействие всех сторон.

Презумпция согласия на донорство означает, что после констатации смерти врачи вправе изъять жизненно важные органы у умершего, если при жизни он не оставил других указаний. Этот подход оптимален, когда люди хорошо проинформированы о практике донорства, о том, как трансплантология спасает жизни, и о возможности выразить несогласие с изъятием органов, если человек считает это необходимым.

Для донорства этика играет огромную роль, потому что без нее не будет доверия. Человек должен быть уверен, что за его жизнь будут бороться до конца — и только если спасти ее не удастся, его органы помогут кому-то еще.

В России посмертное донорство четко регулируется законом — места для злоупотреблений там почти нет. Например, в консилиум врачей, которые констатируют смерть потенциального донора, не могут входить специалисты, принимающие участие в изъятии органов и трансплантации. Операции по пересадке запрещены в частных клиниках. И каждый гражданин вправе отказаться от посмертного донорства — если он не успел заявить об этом при жизни, это может сделать его супруг или другие близкие родственники.

Разница в том, что эвтаназия предполагает участие врача. «Легкая смерть из сострадания», в которой участвует третье лицо, — все равно умерщвление. А врач, дав клятву Гиппократа, принимает обязательство бороться за жизнь пациентов, а не лишать их ее.

Выделяют активную и пассивную эвтаназию: в первом случае врач содействует наступлению смерти, а во втором прекращает искусственное жизнеобеспечение пациента. Например, если жизнь человека поддерживает аппарат искусственной вентиляции легких, ИВЛ, отключение от него будет пассивной эвтаназией. Отдельно можно выделить ассистированный суицид — когда врач дает информацию или лекарства, а пациент все делает сам.

В России эвтаназия запрещена в любой форме, но в мире есть тенденция к ее легализации. Недавно Эквадор стал второй страной Южной Америки, где ее разрешили для неизлечимо больных пациентов. Это случилось из-за иска женщины, которая была прикована к постели из-за бокового амиотрофического склероза  . Согласно решению Конституционного суда Эквадора, отступления от приоритета права на жизнь допустимы, если нужно защитить другие права. В этом случае речь шла о праве на достойную жизнь и свободное развитие личности.

Я не сторонница легализации эвтаназии, но мне понятно стремление человека контролировать свою жизнь до конца и иметь ее приемлемое качество.

COVID-19 был экстремальной ситуацией с высокой степенью неопределенности, особенно на первых этапах. Поэтому работала логика утилитаризма: максимальное благо для большинства людей. Нередко подобная максимизация приводит к проблемам для отдельных членов общества, и кто-то может пострадать. В нормальной ситуации нужно избегать подобных перекосов, но во время пандемии они оправданны.

Другой вопрос, что такие кампании следует проводить, используя мягкую силу, а не принуждение. Если у человека нет противопоказаний и он взаимодействует с большим числом людей, подробная и взвешенная информация о пользе и рисках вакцинации, скорее всего, подтолкнет его к решению привиться.

Но вакцины тогда были новыми, информация об эффективности была противоречивой, переболевшие считали, что «и так не заболеют». А когда людей вынуждают, они больше сопротивляются. На эту тему даже есть анекдот про фельдшера, который для выполнения плана в деревне повесил объявление, что вакцин мало и хватит только тем, кто придет первым. В итоге собралась вся деревня, чтобы получить дефицитный ресурс.

1. Биоэтика работает в трех областях: клинической практике, клинических исследованиях и вопросах биотехнонауки.
2. На многие вопросы у биоэтики нет точного ответа — его должны найти специалисты, учитывая при этом мнение общества.
3. Суррогатное материнство разрешено в России, но на практике нередко приводит к конфликтным ситуациям, которые решает закон.
4. Презумпция согласия в посмертном донорстве этична, если созданы условия для строгой регламентации этого процесса, а человек уверен, что за его жизнь будут бороться до конца.
5. В экстремальных ситуациях допустимо использовать принцип утилитаризма — максимальной выгоды для большинства людей. Именно поэтому во время пандемии некоторых людей вынуждали прививаться под угрозой увольнения.