«Плохие новости — всегда сложный разговор»: онколог об эффективном общении с пациен­тами

29% россиян не идут к врачам при проблемах со здоровьем, а каждый пятый предпочитает прислушиваться к советам знакомых и информации из интернета.

Одна из причин недоверия к медицинским специалистам — трудности с коммуникацией. Бывает, что доктор сыплет непонятными терминами, невнимательно слушает или предлагает варианты лечения, которые пациенту кажутся неподходящими.

Онколог-хирург, член медицинского совета фонда «Не напрасно»  и номинант рейтинга Forbes «30 до 30» Максим Котов работает в НМИЦ онкологии имени Петрова. А еще он ведет обучающие семинары по эффективной коммуникации для медиков. Максим даже создал чат-бот «Как сказать» в «Телеграме», чтобы помочь и другим врачам наладить контакт с пациентами. Чат подсказывает сценарии для диалогов в разных ситуациях, основанные на международных стандартах.

Максим рассказал, почему чаще всего возникают конфликты, вправе ли врач скрывать правду, а пациент — выбирать метод терапии.

— Почему общение между врачом и пациентом важно?

— От него зависят результаты лечения. Они улучшаются, если пациент хорошо понимает свой диагноз и рекомендации, мотивирован им следовать и знает, как поступить, если что-то пошло не так.

Предположим, врач объясняет: при гипертонической болезни обязательно принимать препарат от повышенного давления. Делать это нужно ежедневно, в одно и то же время — а многие вспоминают, только когда давление выросло. Если пациент после разговора с доктором поймет важность его назначений и будет их соблюдать, у него будет ниже риск инфаркта и инсульта.

— А почему возникают сложности в общении?

— Есть две причины. Первая — коммуникационная: у медика нет понимания, как выстраивать диалог. Перечислю самые распространенные ошибки. Врач не представляется. Не удерживает зрительный контакт: печатает и параллельно смотрит в экран монитора, а не на пациента. Перебивает. Не проверяет, понимают ли его. Не вовлекает обратившегося к нему в принятие решения.

Еще трудности возникают из-за того, что у врача и пациента может не совпадать «повестка». Доктор прежде всего нацелен на решение медицинских проблем: провести диагностику, определить болезнь, назначить лечение. А человека порой беспокоит что-то другое — например, организационно-бюрократические проблемы вроде оформления документов.

Вторая причина — организационная. В поликлинике у участкового терапевта 15 минут на общение с пациентом: за это время нужно выяснить, что его беспокоит, осмотреть, заполнить медицинскую документацию и дать назначения. Если доктор перегружен и у него мало времени, он при всем желании не сможет объяснить все, что нужно. А если это уже тридцатый пациент за день… Так что организация труда тоже очень важна.

— То есть трудности возникают еще и потому, что врач — человек, который может быть усталым, расстроенным или думать о своих проблемах?

— Конечно, это трудность. Но если доктор хорошо обучен коммуникации и его навыки отработаны до автоматизма, то он просто не может разговаривать неправильно. Он надевает халат, заходит в кабинет или ординаторскую — и у него сразу же включается определенный паттерн общения. По-другому он уже не может, как бы ни устал.

Бывают врачи, которые хорошо общаются с пациентами, а с другими людьми — как придется. Важно разделять профессиональную и межличностную коммуникации.

— Как российских врачей обучают общению с пациентами?

— Насколько я знаю, сейчас не обучают системно коммуникации. Ситуация разнородная: все зависит от медицинского вуза, кафедры или преподавателя. Где-то преподают хорошо, даже по мировым стандартам, а где-то — почти не касаются этого вопроса.

Чтобы стать доктором, нужно пройти аккредитацию: сдать теоретический тест и проверку практических навыков, в том числе — экзамен по общению с пациентом. Часто обучение коммуникации нацелено лишь на то, чтобы его сдать. Врача учат базовым правилам: приветствовать, представляться и узнавать имя, задавать открытые вопросы, не перебивать, давать информацию дозированно. Этого хватит, чтобы провести обычную консультацию.

Но мастерство проявляется в нестандартных ситуациях вроде конфликтов, сообщения о тяжелой болезни или смерти родственника. Это сложно и требует тренировки, поэтому не всегда достаточно базовых навыков.

Тем не менее за последние пять-восемь лет я вижу значительный прогресс в этой сфере. Тему коммуникации начали обсуждать в профессиональном медицинском и пациентском сообществах и в органах власти. Ввели упомянутое выше тестирование знаний и навыков медицинской коммуникации среди студентов. Стало много тренеров в этой сфере, которые обучают медработников.

Я сам учился коммуникации в Высшей школе онкологии фонда «Не напрасно» и в школе «СоОбщение»  . Также проходил недельный курс в Нидерландах от Международной ассоциации по коммуникации в сфере здравоохранения, чтобы самому стать преподавателем. Сейчас поддерживаю навыки благодаря медицинской литературе и проведению тренингов.

— Как должно быть устроено обучение?

— Навыки коммуникации нужно развивать на протяжении всех лет в медицинском вузе и даже после получения диплома. Важно, чтобы это был не разовый курс, а периодически повторяющееся обучение.

Практический тренинг с симулированным пациентом — золотой стандарт: коммуникацию нужно тренировать. На таких занятиях преподаватель дает клиническую задачу, а пациент ее отыгрывает. Врач ведет разговор и учится применять навыки, а после получает обратную связь.

— А кто и как разрабатывает правила эффективной коммуникации с пациентом?

— Есть целый раздел науки «коммуникация и здравоохранение», взаимодействие с пациентом — лишь его часть. Самая старая модель консультации возникла в 19 веке: узнать жалобы, провести осмотр, составить план диагностики, дать рекомендации и проконтролировать эффективность.

Поэтому важно не только смотреть на клиническую картину, но и выяснять, как болезнь влияет на его жизнь и какие у него предпочтения по лечению.

Наконец, в 1996 году была разработана Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации, основанная на многочисленных научных исследованиях. Модель включает 72 технических навыка общения и дает доктору план разговора практически для любой ситуации.

Это простые навыки: например, соблюдать зрительный контакт и выбирать открытую позу. Разбивать сообщение на кусочки и выдерживать паузу после каждой озвученной мысли, чтобы пациент успевал ее осознать и задать вопросы. Или же навык активного слушания, когда мы стимулируем рассказ фразами вроде «как интересно», «продолжайте» — и пациент чувствует, что доктор его слышит.

Чтобы консультация была эффективной, думаю, для начала достаточно овладеть хотя бы двадцатью навыками. Тем более что некоторые из них нужны только в специфических ситуациях — например, при сообщении плохих новостей или разрешении конфликтов.

Калгари-Кембриджская модель — не законодательный акт, а просто рекомендации. Но если их придерживаться, эффективность медицинской помощи будет выше. Пациенты станут лучше выполнять рекомендации, сформируются доверительные отношения, будет меньше конфликтов и жалоб.

Ведь эффективная коммуникация — это не просто доброжелательность и вежливость. Врач может быть очень вежливым, но взаимодействие все равно будет проблемным. Важно еще и пользоваться техническими навыками.

— Чем еще должен руководствоваться врач при общении с пациентом?

— Если брать не технические навыки, а ценности — желанием помочь. Большего не нужно. Даже если ты не можешь решить вопрос, хотя бы направь пациента в нужное место — это уже большая помощь.

Но это уже вопрос этики — отдельной медицинской дисциплины о ценностях. Она учит, что нужно помогать пациенту разобраться с его проблемой, не оставлять с ней один на один. А коммуникация — инструмент, который позволяет этого достичь.

Бывает, врач владеет навыками коммуникации, а помогать не хочет. Тогда он будет на автомате общаться правильно, но формально — и это тоже заметно. Или же доктор аффилирован с какой-нибудь фармацевтической компанией, которая продает БАДы, — и благодаря прекрасным навыкам общения и эмпатии навязывает их пациентам.

Часто специалисты, которые используют альтернативные методы лечения, от магии до остеопатии, обладают хорошими навыками коммуникации. Поэтому им доверяют и к ним идут. С одними и теми же инструментами, но разными ценностями можно прийти к противоположным результатам.

— Среди нестандартных ситуаций коммуникации вы упомянули сообщение тяжелых новостей. Как онколог, вы наверняка не раз сталкивались с подобными беседами в своей практике. Как правильно их вести?

— Главное отличие от обычной коммуникации в том, что врачу нужно самому морально подготовиться к такому разговору. Даже если ты умеешь их проводить, это все равно непросто. Плохие новости — всегда сложный разговор, но не безвыходная ситуация: навыки эффективной коммуникации позволяют справиться практически с любыми обстоятельствами.

Возможность подготовиться нужно давать и пациенту. Плохие новости стоит сообщать только по запросу. Может казаться, что если пациент пришел к доктору, то он готов на все здесь и сейчас. Но это не так. Важно заручиться согласием пациента — это один из способов выстроить доверительные отношения. Человек видит, что врач беспокоится о его комфорте.

Есть протокол сообщения плохих новостей SPIKES  , который включает шесть шагов:

1. Подготовка. Нужно выбрать место, где вам не помешают, и высвободить время.
2. Восприятие. Поинтересоваться у пациента, что он думает о ситуации. Часто бывает, что человек уже сам все понимает: люди активно ищут информацию о своем здоровье в интернете.
3. Приглашение. Получить разрешение у пациента на сообщение плохих новостей. Продолжить только после утвердительного ответа.
4. Знания. Сообщить новость: медленно, с паузами, без сложных терминов.
5. Эмпатия. Отреагировать на эмоции и проявить сострадание.
6. Стратегия. Вместе с пациентом обсудить план действий.

— А что делать врачу, если человек отказывается слушать?

— В моей практике это случается редко. Может, эта плохая новость — уже вторая или третья за короткий промежуток, и пациент просто психологически устал. А может, пока просто не готов. После фразы о плохих новостях мы предполагаем наихудший исход и не хотим расстраиваться — так работает психологическая защита, и это нормально.

В таких случаях стоит проявить эмпатию. Я говорю, что понимаю собеседника и сам бы не хотел получать плохие новости, но эта информация очень важна и мне бы хотелось, чтобы он ее узнал. Если пациент не передумал, я даю ему время. Но важно не оттягивать надолго. Например, если врач ведет прием в поликлинике, он может предложить продолжить беседу после следующего пациента или подойти завтра в оговоренное время.

Пациент будет понимать, что разговор нужно продолжить, но для него ценно, что ему дают выбор. Предлагать альтернативы важно: это повышает доверие.

— Плохие новости родственникам пациента тоже сообщают по протоколу SPIKES?

— Да, он универсальный. Но могут возникнуть другие сложности: например, родственники не хотят, чтобы пациент знал о новости, или наоборот. Здесь возникает уже не коммуникационная, а этическая дилемма.

С точки зрения медицинской этики есть лишь одна верная позиция: пациент может знать все, что он хочет. Эта норма зафиксирована и законодательно  : гражданин вправе получать в доступной форме полные сведения о целях, методах, рисках и предполагаемых результатах медпомощи. Также он сам решает, кому сообщать сведения о своем здоровье. Это врачебная тайна, и медик обязан спросить даже насчет близких родственников — матери, отца, братьев и сестер.

— Есть ли ситуации, когда допустимо скрывать правду от пациента?

— Бывает, что лучше не сообщать плохую новость здесь и сейчас, поскольку человек плохо себя чувствует или у него выражены тревога и стресс. В онкологической практике врач в идеале сотрудничает со специалистом по онкопсихологии, который помогает пациенту принять диагноз. Это требуется, чтобы здраво оценивать ситуацию и эффективно взаимодействовать с доктором.

Но в таких случаях нужно не отказаться от разговора, а отложить его до момента, когда пациенту станет лучше. Нет никаких плюсов в том, чтобы скрывать правду от человека. Он полноценный участник процесса, и важно вовлекать его в принятие решений.

— А почему важно, чтобы пациент тоже участвовал в выборе стратегии лечения? Он же не специалист.

— Исследования показывают: если пациент участвует в выборе тактики лечения, он лучше следует рекомендациям — понимает их необходимость и чувствует ответственность.

Конечно, врач исходит из медицинских показаний. Если есть только один эффективный вариант лечения, а остальные значительно уступают, правильно предложить только его. Но если доступны несколько альтернатив со сравнимыми результатами, то важно привлечь пациента к выбору.

Предположим, можно сделать операцию, а можно всю жизнь принимать лекарства. Один пациент ненавидит таблетки, а другой боится хирургического вмешательства. Нужно обсудить плюсы и минусы обоих подходов и совместно принять решение.

Впрочем, некоторые не хотят в этом участвовать и готовы полностью довериться врачу. Но важно спросить об этом пациента. В моей онкологической практике около 40% хотят совместно принимать решения, а 80% стремятся выяснить все о своем диагнозе и этапах лечения. Ничего не хотят знать меньше 5%.

— Из-за чего обычно возникают конфликты между врачом и пациентом?

— Причина любого конфликта — несогласие. Например, человека не устраивает, что он долго ждал в очереди. Или же он недоволен предложенным лечением: оно кажется ему неподходящим исходя из его видения ситуации и стиля жизни.

Частый кейс в практике терапевта — больной гриппом или ОРВИ требует назначить иммуномодуляторы  и противовирусные препараты, хотя у них нет доказанной эффективности при этих заболеваниях. Или же пациент недоволен организацией лечения. Например, доктор направляет человека на МРТ, но его можно бесплатно сделать только через три месяца.

Самые трудные ситуации — когда у пациента есть личная выгода. Скажем, ему хочется получить справку, пособие или больничный, которые ему не положены. Из-за этого часто бывают жалобы и конфликты.

— Что следует делать врачу в конфликтных ситуациях?

— Сначала нужно выслушать пациента, принять его позицию и отреагировать на эмоции. В большинстве случаев достаточно простой фразы: «Мне жаль, что так произошло. Понимаю, что вы оказались в неприятной ситуации». Только после этого можно приводить свои аргументы. Высказывать их сразу, а тем более обвинять собеседника — частая ошибка.

Если человек преследует личную выгоду, а я не могу удовлетворить его просьбу, то моя цель — не усугубить ситуацию. Да, я не вправе дать пациенту больничный без показаний — объясню ему это и предложу другие варианты: например, сходить в частную клинику.

Предупредить конфликты из-за несогласия с лечением помогает модель ICE  . Она предполагает, что врач сначала узнает, как пациент видит свою ситуацию и болезнь, чтобы подробнее собрать анамнез, вовлечь его в принятие решений и повысить эффективность лечения.

Например, у пациента диабет. Ему назначают инсулин, но он боится уколов и начинает выпытывать, есть ли альтернатива. Если доктор настаивает на инсулине, но не выясняет, почему больной его избегает, и не объясняет свой выбор — пациент останется недоволен консультацией. Скорее всего, он продолжит ходить по врачам в поисках иных вариантов.

— Что может сделать пациент, если его не устраивает коммуникация с врачом? Скажем, он невнимательно слушает, не дает участвовать в выборе лечения, не отвечает на вопросы — а может, и просто будто бы не хочет помочь.

— Навыки коммуникации работают и в обратную сторону. Если быть вежливым, соблюдать зрительный контракт, рассказывать информацию о себе понятно и структурированно, доктору будет удобнее работать — и, вероятно, он поменяет свое поведение. Если же нет, нужно признать: это не ваш врач, и его лучше поменять.

Конфликты вряд ли помогут решить проблему, тем более в ситуации, когда поменять специалиста невозможно: например, в сельской клинике с единственным доктором. Конечно, можно писать жалобы, но вряд ли это поможет — скорее, только усугубит положение. Этот врач и так один работает, а из-за жалоб, может, и вовсе уйдет.

— Своими знаниями об эффективной коммуникации с пациентами вы поделились в чат-боте в «Телеграме». Почему выбрали именно этот формат?

— Я веду тренинги по коммуникации для врачей, и одна из их сложностей — быстро вспомнить алгоритм общения в той или иной ситуации. С этой же проблемой я сталкивался, когда учился сам. Я решил, что чат-бот в мессенджере, который есть у всех, — простой и удобный формат, чтобы освежить знания.

Мой проект не заменит учебников, курсов и лекций. Зато выручит врача на приеме, если он хочет буквально за несколько секунд вспомнить шаги для сообщения плохой новости. Логику для чат-бота прописал я сам, а сделать его помог технический специалист.

Я рассказал о проекте в своем телеграм-канале  , меня поддержали другие лидеры мнений в медицине, знакомые и фонд медицинских решений «Не напрасно». Хоть раз чат-бот попробовали уже более тысячи пользователей.

Одна из идей на ближайшее время — создать нейросеть, которая на базе навыков коммуникации позволит спланировать конкретный разговор с пациентом с учетом его клинической ситуации.

— Слышали ли вы о другом медицинском чат-боте — Google AI? Специалисты корпорации утверждают  что он превзошел людей-врачей в «человечности» общения. Так, пациенты сочли, что программа дает более четкие и ясные ответы. Почему так вышло?

— Если нейросеть обучить принципам коммуникации врача и пациента, она отлично с ней справится. К тому же подозреваю, что у искусственного интеллекта был доступ к клиническим рекомендациям и научным статьям. Поэтому он мог давать пациенту точные цифры и ссылки. Врачу это не всегда удается, потому что медицинских знаний слишком много.

Но если бы такой разговор проходил вживую, а не в чате, его важным компонентом было бы невербальное общение: зрительный контакт, тембр голоса и другие моменты, которые сильно влияют на коммуникацию. Думаю, технологии и до этого дойдут — но мы еще посмотрим, кто кого.