Самый первый врач: как работают неонатологи

В первые дни жизни младенцу нужны особый уход и повышенное внимание.

Позаботиться о нем маме помогает неонатолог: он оценивает состояние ребенка после рождения, следит за его здоровьем, выхаживает недоношенных детей.

Подробнее о работе неонатологов рассказали эксперты фонда «Провидение», врачи клинического госпиталя «Мать и дитя» — заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей Елена Ярукова и анестезиолог-реаниматолог Рустам Бадертдинов, а также неонатолог Новосибирского областного перинатального центра Виктория Мехлин.

Неонатолог — врач, который сопровождает ребенка в первые 28 дней жизни. В это время младенец требует повышенного внимания: нужно распознать и предотвратить возможные нарушения развития и заболевания. Нюансов так много, что неонатология выделена в отдельную область медицины.

Вместе с акушером-гинекологом неонатолог присутствует при появлении младенца на свет, оценивает его здоровье и контролирует состояние, оказывает первую медицинскую помощь. Если ребенку нужен уход дольше 3—5 дней — в такие сроки обычно выписывают из роддома, — его могут оставить в отделении патологии новорожденных до полного восстановления. Иногда таких детей переводят в отделение для детей раннего возраста.

Также есть неонатологи-реаниматологи и врачи отделения патологии новорожденных. Пока идут роды, состояние ребенка контролирует акушер-гинеколог. А как только малыш появляется на свет, он попадает к одному или нескольким неонатологам — в зависимости от ситуации.

Рабочий день неонатологов в разных отделениях сильно различается.

Специалисты физиологического отделения ходят на роды и проводят обходы, то есть наблюдают за здоровыми детьми. А еще работают с мамами: подсказывают, как наладить грудное вскармливание, говорят о необходимости вакцинации и дают советы по уходу.

Врачи отделения патологии новорожденных следят за состоянием недоношенных или не совсем здоровых малышей, назначают лечение, психологически поддерживают родителей.

Врачи-реаниматологи оказывают новорожденным экстренную помощь.

Одна из основных задач неонатолога в первые минуты жизни ребенка — оценить его состояние. После рождения младенца чаще всего кладут на живот матери. Он может приложиться к груди или просто отдохнуть, так как роды — это работа не только для мамы, но и для ребенка. Если неонатолог визуально определяет, что все в порядке, прямо на животе мамы новорожденного вытрут от излишков крови, слизи и воды. Тут же доктор может провести первичный осмотр.

Когда помощь начинают оказывать женщине, например ушивать разрывы, ребенка забирают. После этого неонатолог должен полноценно его осмотреть. Состояние оценивают по шкале Апгар, которая включает пять клинических признаков. Это:

1. Цвет кожи. Она должна быть светло-розовой, если речь идет о людях европейского происхождения.
2. Частота сердечных сокращений. Норма — больше 100 ударов в минуту.
3. Реакция ребенка на внешние раздражители. Когда все хорошо, новорожденный реагирует криком, кашлем, чиханием или движениями.
4. Тонус мышц. Ребенок должен активно двигать руками и ногами.
5. Частота дыхания. В норме дыхание ровное, частота — 35—60 выдохов в минуту.

Доктор осматривает ребенка, начиная с головы и заканчивая ножками. Затем его взвешивают, измеряют, пеленают. Уже на этом этапе неонатолог может понять, здоров младенец или нет.

Оценку по шкале Апгар проводят на первой и пятой минутах жизни. По каждому критерию присваивают баллы от 0 до 2. В сумме ребенок может получить от 0 до 10. Баллы записываются в медицинскую карту ребенка через дробь, например 8/10. Их сообщают родителям вместе с ростом и весом малыша.

При этом 10 из 10 баллов дети получают редко. Часто в первую минуту жизни оттенок кожи может быть синеватым, а не розовым, иногда сбивается дыхание. Это не позволяет врачу поставить максимальный балл. На пятой минуте жизни происходит небольшая адаптация к пребыванию вне утробы матери и симптомы исчезают без каких-то вмешательств.

Сумма от 8 до 10 по шкале Апгар считается удовлетворительной. Новорожденный с 6—8 баллами, вероятно, мог столкнуться с гипоксией  , ему требуется наблюдение неонатолога. Оценка менее 6 баллов — повод к наблюдению реаниматолога. Когда значения намного ниже нормы, это сигнал к необходимости начинать поиск патологии.

Бывает, нарушения замечают уже в процессе родов. Тогда в родзал вызывают реанимационную бригаду, чтобы сразу оказать необходимую помощь. Дальше для наблюдения ребенка переводят в отделение реанимации или патологии новорожденных.

Если состояние ребенка удовлетворительное, через два часа после рождения его вместе с мамой отправляют в палату совместного пребывания.

Обеспечивают комфортную температуру. Внутриутробно ребенок привыкает жить при температуре 37 °C, а во внешней среде она ниже. Поэтому основной принцип ухода за только что родившимися детьми — поддержание нормальной температуры тела. Для оценки состояния младенца кладут на специальный стол с подогревом. Потом его укрывают, иногда включают специальную лампу лучистого тепла, которая нагревает воздух.

Еще для сохранения тепла могут использовать термопленки, вакуумные пленки и термопакеты, а на голову новорожденному надевают шапочку. На пятом-шестом часу жизни температура тела приходит в норму и дополнительное согревание уже не требуется.

Контролируют состояние младенца. В первые дни жизни неонатологи обращают внимание на любые изменения в поведении и здоровье ребенка, наблюдают за плачем и движениями. Также для оценки состояния врач делает УЗИ жизненно важных органов и электрокардиографию.

Следят за своевременностью вакцинации. Если в первые 24 часа жизни врачи не заметили ухудшения состояния ребенка — например, проявлений инфекции, сгущения крови, желтухи, — ему делают прививку от гепатита В. На полные вторые сутки после рождения вводят вакцину от туберкулеза.

Недоношенных детей также вакцинируют от РС-инфекции  . На все прививки нужно согласие матери  . После каждой инъекции за младенцем пристально наблюдают в течение получаса: измеряют температуру и оценивают общее состояние, чтобы понять, нет ли аллергической реакции.

Проводят расширенный скрининг на врожденные и наследственные заболевания. Соответствующая программа начала работать в России с 31 декабря 2022 года. Раньше ребенка проверяли только на пять патологий — теперь этот список расширился до 36.

В скрининг в том числе включены наследственные нарушения обмена веществ, первичные иммунодефициты  и спинальная мышечная атрофия — СМА  . Для анализа на вторые сутки жизни из пятки новорожденного через три часа после кормления берут кровь. Если ребенок недоношенный, диагностику проводят на седьмые сутки.

При отрицательном результате дополнительные исследования не требуются. Если результат положительный, анализ проводят повторно. Многие патологии легче поддаются лечению и реабилитации, если замечены в первый год жизни младенца, поэтому при любых подозрениях неонатолог общается с родителями и отправляет их с ребенком в другие центры для последующих исследований.

Проверяют слух. Еще одно важное исследование — аудиологический скрининг. Доношенным детям его проводят в роддоме на третий-четвертый день жизни. У недоношенных младенцев слух проверяют чуть позже, когда их состояние позволяет это сделать, например перед выпиской.

В ухо помещают специальный аппарат, который посылает звуковые волны разной частоты, а в ответ улавливает движения волосковых клеток внутри уха. Сам аппарат выдает решение, пройден тест или нет.

Не всегда отрицательный результат говорит о том, что ребенок не слышит. Бывает, что слуховой проход отекает или заполнен серой. Это может влиять на результат. Врач вносит полученные данные в карту, и, если есть показания, ребенок проходит повторный скрининг уже в сурдологическом центре на первом-третьем месяце жизни.

Обучают уходу за ребенком. Чтобы обеспечить раннее грудное вскармливание, новорожденному предпочтительнее быть в палате вместе с мамой. Неонатолог рассказывает, как правильно ухаживать за ребенком: кормить, пеленать, менять подгузник.

По возможности к уходу за младенцем стараются привлечь второго родителя и других членов семьи. Такое практикуют, если в роддоме разрешено посещение, а также если ребенок родился недоношенным или с патологиями, из-за чего находится под наблюдением врачей дольше 3—5 дней.

Нормальная беременность женщины в среднем длится 39—40 недель. Если срок менее 37 недель, ребенок считается недоношенным. В России 6% детей рождаются недоношенными. Например, в 2022 году это было примерно 75 тысяч младенцев. Некоторые нуждаются в срочной помощи.

Преждевременно рожденных детей делят:

• на экстремально недоношенных — до 28 недель;
• чрезвычайно недоношенных — 28—31 недели;
• умеренно и поздних недоношенных — 32—36 недель.

Есть и классификация по массе тела. Например, вес до 2500 г считается низким, до 1500 г — очень низким, а менее 1000 г — экстремально низким.

Подходы к выхаживанию детей, рожденных на разных сроках, различаются. Сильно недоношенные младенцы, появившиеся на свет на 25—29-й неделе, часто нуждаются в реанимационной помощи. Они еще не могут дышать сами, поэтому их подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, ИВЛ, или оказывают респираторную поддержку методом CPAP  . Такие дети долго находятся в реанимации под наблюдением врачей: специалисты контролируют жизненно важные функции организма.

Иногда, несмотря на недоношенность, ребенок не нуждается в реанимации и его не отправляют в отделение патологии. Чаще это относится к младенцам, которые родились после 34-й недели: они мало весят, но дышать самостоятельно уже могут — легкие считаются зрелыми. Таких новорожденных могут быстро выписать домой при условии пристального наблюдения педиатра.

А иногда в длительной терапии нуждаются дети, рожденные даже на 36-й неделе, — например, если была асфиксия  или врожденная инфекция. То есть все индивидуально.

При преждевременном рождении часть внутриутробного развития происходит вне организма матери. Нужные ребенку тепло, темнота и влажность есть в кувезе — приспособлении с автоматической подачей кислорода и с поддержанием оптимальной температуры, в которое помещают недоношенного или заболевшего новорожденного. Глубоко недоношенных детей весом до 1500 г врачи стараются меньше тревожить, чтобы избежать инфицирования и не причинять боль.

При необходимости неонатологи подключают искусственную вентиляцию легких и мониторинг сердечно-сосудистой системы, проводят внутривенное питание со всеми компонентами, которые ребенок получал бы в утробе. Некоторых младенцев могут кормить и обычным способом, но в меньшей степени, потому что желудок в таком возрасте еще не способен усвоить грудное молоко.

В кувезе большую часть времени дети спят, а время бодрствования приходится на медицинские манипуляции. Неонатолог отделения патологии, например, даже отслеживает объем выделенной мочи — взвешивает подгузник, чтобы оценить показатели и сделать вывод о состоянии ребенка.

Акушеры стараются продлить беременность мамы насколько возможно: это время может быть решающим для ребенка. Общими усилиями медиков, например, в Москве за последние 10 лет смогли добиться увеличения выживаемости младенцев с низкой массой тела с 90 до 99%. А в целом благодаря развитию акушерской и перинатальной помощи за последние шесть лет смертность новорожденных в России сократилась на 20%.

Дело в том, что, чем раньше родился ребенок, тем выше риск развития патологий — в первую очередь головного мозга, легких и кишечника. Встречаются кровоизлияния в мозг, пневмонии, бронхолегочная дисплазия  , внезапная остановка дыхания.

Также высок риск ретинопатии — заболевания сетчатки глаза, которое может привести к слепоте. Исследователи отмечают, что недоношенные дети подвержены заболеваниям центральной нервной системы, что часто приводит к инвалидности.

При этом благодаря акушерской и неонатальной помощи можно снизить риск развития патологии. Но сказать заранее, каким будет исход, сложно: каждый случай индивидуален. Например, при внутрижелудочковых кровоизлияниях  третьей-четвертой степени прогноз обычно не самый благоприятный. Но, если строго следовать современным протоколам ухода за недоношенными младенцами, шансы на полное выздоровление повышаются.

Первые часы после родов — время для формирования связи между матерью и младенцем. Ранний контакт очень желателен, но возможен не всегда. Из-за того, что недоношенным детям часто требуется экстренная помощь и перевод в отделение интенсивной терапии и реанимации, их разлучают с мамами. Это приводит родителей к стрессу, который влияет и на состояние новорожденного.

Кроме того, когда ребенок рождается недоношенным или с патологиями, у матерей появляется чувство вины и неуверенности в себе как в родителе. Некоторые, наоборот, стараются подавить эти чувства и в итоге становятся слишком холодны к детям.

Так как один из главных факторов выживания и выздоровления недоношенного младенца или ребенка, у которого есть какие-то заболевания, — состояние его мамы, неонатологу приходится работать и с психологическим состоянием женщины. Врач находится с ней в контакте, беседует и при необходимости может направить к другому специалисту, например психологу.

Когда новорожденного забирают, не дают с ним видеться, родители делегируют медперсоналу право на принятие решений, которые касаются лечения. В такой ситуации важно сохранить доверие. Врачи стараются общаться бережно, но информативно, чтобы мама и папа четко понимали, что происходит с их ребенком.

В медицинских вузах неонатологи проходят курс общей психологии, правда, этого бывает недостаточно. Чтобы профессионально доносить любую травмирующую информацию, многие врачи изучают вопрос сами или записываются на отдельные курсы.

Неонатолог, как психолог, должен грамотно сообщить сведения, ответить на вопросы, избежать сложных терминов и проявить сочувствие. В критической ситуации реаниматологи практически в режиме онлайн рассказывают родителям, что происходит с ребенком, и бережно обозначают прогноз, когда есть угроза жизни. Если ребенка не удалось спасти, о смерти сообщает реаниматолог, который оказывал первичную помощь.

Такой разговор проходит в отдельном помещении — не в коридоре или ординаторской, где могут находиться родители других детей. Врач старается поддержать и объясняет родителям, как действовать дальше. Он также сообщает о необходимости процедуры вскрытия, от которой иногда можно отказаться  .

Неонатологи эмоционально привязываются к пациентам и тоже могут горевать, испытывать чувство вины и страха последующих ошибок, даже если сделали все возможное. Поэтому врачам дают доступ к психологической поддержке.

Еще могут помочь коллеги или дополнительное обучение, которое позволяет стать увереннее в профессиональных навыках. Для этого в больницах периодически проводят вебинары, например, о том, как общаться с родителями и сообщать плохие новости.

Что касается родителей, им помогают НКО. Они проводят занятия с женщинами, пережившими трудные роды, и родителями, которые потеряли ребенка. Так, в 2020 фонд «Провидение» запустил онлайн-курс «Раньше срока: принять или прожить».

Занятия с психологами помогают снизить тревожность, чувство страха и вины, научиться купировать панические атаки и спокойнее реагировать на стресс. Сейчас видеозаписи курса предоставляют бесплатно по запросу. Доступ можно получить, написав на почту фонда info@fond-providenie.ru или вступив в тематические родительские чаты через бота @providenie_fond_bot.