Рассказ психолога: тревожности нет, а страх есть — и диабет в придачу
Этот текст написан в Сообществе, в нем сохранены авторский стиль и орфография
Тревожность и соматическое здоровье. Конкретный кейс о женщине, которая боялась ходить к врачам, и как мы с этим справились.
Вообще-то, я понимаю, что заголовок у этой «Истории» странный и похож на маленькую провокацию ради привлечения внимания читателей.
О Сообщнике Про
Клинический и кризисный психолог, педагог-психолог. Консультант по превентивной персонализированной медицине. Работаю с неврозами, фобиями, семейными проблемами, тревожно-депрессивными и посттравматическим стрессовым расстройствами.
Это новый раздел Журнала, где можно пройти верификацию и вести свой профессиональный блог
Отчасти так оно и есть. Но только отчасти, потому что в реальности все так и происходило. Сильнейший конкретный страх имелся (вплоть до обморочного состояния), а тесты, выявляющие, в том числе, тревожность (HADS, Хесс-Хек, СМИЛ) в описываемом кейсе действительно её наличия не показали.
А вот так как раз бывает, хоть и не часто: контрольные методики не показывают, а тревожность присутствует. Причина проста: при использовании тестов — особенно, опросных, самооценочных — далеко не все доверители могут корректно «расшифровать» собственные эмоции. Так что главные инструменты клинического психолога — наблюдение и клиническое интервью — все равно остаются востребованными. Но — обо всем по порядку.
Марина идет к психологу
Эта доверительница пришла ко мне, как и большинство других, по так называемому «сарафанному радио». Кому-то удалось эффективно помочь, он, в свою очередь, рекомендует тебя другому, а тот — следующему.
Здесь моим предыдущим доверителем был ее брат. Он же и попросил меня помочь близкому человеку. Проблему сформулировал так: сестра с детства панически боится врачей и любых медицинских манипуляций. А время идет, возраст уже давно не детский, какие-то исследования проводить все равно необходимо, так что проблему по любому надо решать.
И вот моя новая доверительница у меня в кабинете.
Из рассказа брата я так ее и представлял. Улыбчивая симпатичная женщина средних лет. По нынешнем меркам даже можно назвать молодой: Всемирная организация здравоохранения постоянно сдвигает сроки смены возрастов вправо. Пожалуй, это единственный случай, когда временной сдвиг вправо нас только радует.
И 45 лет ныне действительно очень далеко от старости — сейчас её возраст часто относят к категории зрелости, а границы молодости в общепринятом понимании стали шире. Однако это тот возраст, когда нужно очень внимательно следить за своим здоровьем. Особенно женщинам: менопауза, наступившая или приближающаяся, вносит серьезные изменения в функционирование организма. И, если это игнорировать, то наступивший впоследствии пожилой возраст может быть омрачен серьезными заболеваниями.
Разумеется, психологические особенности на это возрастном водоразделе тоже присутствуют, наше тело и душа совершенно неразделимы, так что клинический психолог должен учитывать все аспекты.
Душа и тело — неразделимо. Но профессии — разные
Здесь напомню, что психолог, даже клинический (медицинский) — не врач и врачом без полноценного медицинского образования не станет. Как и врач — психологом.
Это и не нужно.
А что нужно — все-таки на определенном уровне понимать «работу» основных «агрегатов» и систем нашего организма. Хотя бы для того, чтобы вовремя послать человека к врачу. Ну и для того, чтобы использовать дополнительные инструменты для улучшения психологического благополучия своего доверителя.
Вот почему во время первого визита я стараюсь не только исследовать «душу», но и интересуюсь состоянием «тела».
Впрочем, в нашем случае многое было, как говорится, налицо.
При росте 167 см масса тела Марины (имя, разумеется, изменено) превысила 100 кг. Совсем немного превысила, однако я посчитал индекс массы тела — получилось 36,2. Напомню, что ожирение диагностируется уже со значения ИМТ=30. Объемы соответствовали: талия 108 см, бедра 123 см.
Почему ожирение вредно. Особенно когда тебе за 40
Эта проблема неприятна в разных отношениях.
С точки зрения тела — постоянно повышенная нагрузка на опорно-двигательную и сердечно-сосудистую систему. Кроме того — многие этого не знают — абдоминальный (висцеральный) жир не просто запас энергии, а активно работающий эндокринный орган. Да, он вырабатывает гормоны, которые далеко не всегда идут на пользу «хозяину» тела. И, наконец, лишняя масса — самый быстрый путь к диабету второго типа, весьма серьезному заболеванию.
Теперь с точки зрения психики. Ожирение — всегда отягчающий момент, и для моей доверительницы, несмотря на ее улыбчивость, тоже. Недовольство собственным телом — дисморфофобия — «гасит» настроение, причем опять-таки на постоянной основе.
Хотя Марина сначала это сходу попыталась отрицать.
– Да я уже в детском саду в спектакле играла кошку в костюме медвежонка! — смеется она. Смеется, может, и искренне — Марина вообще полностью соответствует описанию, данному братом: веселая, добрая, открытая. Кстати, вниманием противоположного пола действительно вовсе не обделена: поклонники имелись, дважды была замужем по много лет. Однако в анамнезе у нас несколько попыток похудения, в том числе две почти успешные: теряла 20 и даже тридцать килограмм.
А «почти» — потому что потом не только набирала потерянное, но и с лихвой перекрывала первоначальную массу. Так что желание убедить меня в том, что проблема ожирения для Марины психологически незначимая, не удалась.
Худеть — полезно. Но не любой ценой
И еще: первая попытка похудения Марины была с помощью строгой белковой диеты. Без сопровождения врача-диетолога. Такой опыт я вообще считаю крайне опасным.
Да, белки содержат меньше энергии, чем жиры и углеводы. Да, их «сгорание» в организме сопровождается бОльшими энергозатратами. Но удастся ли вывести без потерь для здоровья ядовитые азотсодержащие «продукты сгорания»? Что «скажут» по этому поводу почки и печень худеющего?
Нам во время обучения в Сеченовском медуниверситете (профпереподготовка по персонализированной превентивной медицине) все это раскладывали «по полочкам». Получалось — опасно. Не вдаваясь в подробности, лишь повторю, что белковые диеты можно использовать только с врачом.
Зачем психологу медицинские анализы доверителей
Это правда, на первом же занятии я всегда прошу доверителей приносить имеющиеся анализы крови и результаты медицинских исследований. Этому нас тоже учили в Сеченовке. Да и в образовании клинического психолога много времени уделяется телу. Разумеется, не для того, чтобы я, изучив анализы, начал человека лечить.
Но, во-первых, очень часто та же депрессия и другие психологические расстройства имеют корни в конкретных «телесных» заболеваниях, а, во-вторых, обнаружив в анализах что-то тревожное, всегда можно обратиться к врачу.
В нашем же случае анализов… просто не было! Вообще!
Точнее, была одна цифра — содержание глюкозы — которую Марина запомнила из исследования, сделанного много лет назад. Но мне и эта древняя цифра — 7 — тоже не понравилась. Потому что уровень глюкозы натощак 7.0 ммоль/л и выше, даже по единственному старому анализу — это серьёзный повод для немедленного обследования у эндокринолога.
– Почему бы вам не сдать к следующему визиту кровь и не сходить к эндокринологу?
И вот тут улыбка на лице Марины пропала.
– Так — не могу, — тихо сказала она. — Страшно очень. Поэтому и пришла.
Пытаемся вербализировать страхи
– А чего конкретно вы боитесь? — спросил я. — Давайте попробуем вербализировать ваши страхи.
Она на минуту задумалась. Потом быстро заговорила:
– Понимаете, это сложно объяснить, но, когда я задумываюсь о том, что сейчас что-то происходит в моем организме — мне становится страшно почти до обморока. И так с детства. Поэтому я просто стараюсь не думать на подобные темы.
– Вы ведь чувствуете себя хорошо физически?
– Да, — снова заулыбалась она. И тут же снова закончила на минорной ноте:
– Пока не задумываюсь о своем здоровье.
– Ясно, — подытожил я, предполагая эндогенное тревожное расстройство.
Чтобы она успокоилась, мы сделали еще пару приборных «исследований»: пульсоксиметром померили пульс и сатурацию крови (соответственно 70 ударов в минуту и 97%, норма и там, и там), кистевым силомером — силу сжатия на правой кисти (35,7 кг — норма).
Сила кисти, если кто не знает — хороший, несмотря на простоту, тест на общее физическое состояние человека.
Кстати, подскажу читателям еще один информативный тест. Просто замерьте время, которое вы может простоять на одной ноге (руки на бедрах, глаза открыты), не теряя равновесия. Молодые люди должны иметь показатель в 40+ секунд, после 60 лет — 30 секунд, после 80 лет и пять секунд равновесия уже неплохо.
Нашла коса на камень
– И давайте уж давление заодно померим, — предложил я, взяв автоматический тонометр. После чего смог лично наблюдать предсказанную моей доверительницей реакцию. Она испуганно побледнела, я взял ее за руку — пульс резко ускорился.
– Я не могу, ¬– прошептала она. — Мне страшно. Боюсь обморока.
– Хорошо, — согласился я. — Давайте сделаем по-другому. У меня есть релакс-кресло. В нем можно почти лежать. Вы сейчас устроитесь поудобнее, привыкнете к нему. Потом просто наденем измерительную манжету и снова подождем, сколько скажете. Потом включим прибор, но с вашим пальцем на кнопке остановки. Да и упасть вам некуда, вы ж в кресле лежите.
– Хорошо, — нехотя согласилась она.
Это можно назвать приемом «экспозиция», когда медленно вводишь доверителя в пугающую его среду, оставляя ему возможность прекратить действие в любой момент. Если корректнее — мы занимаемся десенсибилизацией (снижением чувствительности) к
психотравмирующей ситуации постепенным привыканием к ней и передачей доверителю контроля над ней.
Когда важен не результат измерений, а сам его факт
И вот Марина полулежит в кресле, настороженная, но, вроде, с улыбкой.
Надели манжету на предплечье — улыбка пропала. Значит, снова болтаем о пустяках, желательно — приятных. Марина рассказывает о работе, на которой она достигла заметных успехов. Потом о родителях и брате. Семья теплая, это очень большой ресурс.
– Ну, что, включаем прибор? — спрашиваю я.
– А давайте! — как в воду прыгая, решается она.
– Нажимай на кнопку сама. Если будет слишком страшно — сама и выключишь.
Она закрыла глаза и нажала. Тонометр зажужжал, накачивая воздух в манжету. Марина напряглась, сильнее задышала — симпатическая нервная система, приводящая нас в стресс, явно «включилась». Но бледности уже не было.
Прибор сработал, показал искомые 120 на 80, с несколько повышенным пульсом, но не более того.
Марина открыла глаза и рассмеялась. Ну вот, начало положено.
Разбираемся с тестом СМИЛ…
Ко второму занятию Марина пришла с выполненным тестом СМИЛ (Стандартизированный многофакторный метод исследования личности). Вообще-то его тоже желательно делать под наблюдением психолога, но из-за громоздкости (567 вопросов) приходится давать его в качестве домашнего задания. Разумеется, если доверитель когнитивно сохранен и сам пришел за помощью (тест часто используют так же при приеме на работу на ответственные должности и профессии).
СМИЛ весьма непрост в интерпретации, из-за чего совершенно непригоден для самооценки, более того, он даже может принести вред доверителю из-за неправильного толкования результатов. Так что всегда заранее объясняю, почему не следует пытаться самому интерпретировать результаты, и уж точно не нужно считать некоторые знакомые слова в описаниях диагнозами.
И что же нам показал СМИЛ?
Как выяснилось, ничего особо не показал. Все в пределах нормы, относительно акцентуированы вверх только шкалы мужественности, оптимистичности и… оригинальности мышления. Вниз — одна шкала, шестая, которая свидетельствует о ригидности аффекта и может также говорить об агрессивности (в нашем случае — наоборот, об отсутствии или понижении этих качеств).
На самом деле, у всех шкал по несколько названий, потому что каждой шкале может соответствовать несколько дескрипторов. Поэтому еще более важным, чем отдельно взятые «пики» и «впадины» является сочетание показателей шкал и вид профиля СМИЛ.
И все же некоторые важные выводы можно сделать. Действительно на депрессию и дистимию (ненормально плохое настроение) нет никаких показаний, ни в тесте, ни в наблюдении, ни в клиническом интервью. Про тревогу, кстати, тоже, кроме загадочной истории с медициной.
А вот все вместе становится более понятным. Есть некий единичный локус страхов, связанный с конкретной областью. Не исключено, хоть и не обязательно, что такой неоправданной, но реальной проблемой доверительница может быть «обязана» повышению по восьмой шкале, которая также может отвечать за иррациональную интерпретацию реальности. Недаром в тесте MMPI, оригинальном предшественнике СМИЛ, с помощью восьмой шкалы пытались диагностировать шизофрению. СМИЛ, в отличие от MMPI, все же «заточен» не на диагностику болезней, а на исследование акцентуаций личности. Так что в нашем случае это не болезнь, разумеется, а просто акцентуация личности.
… и думаем про возможные детские психотравмы, связяанные с медициной
Еще одно соображение, касательно локальной фобии Марины — возможно, имеется какая-то забытая психотравма из детства, связанная с медициной. Это будем выявлять в клиническом интервью. И если такое обнаружится, у нас есть психологические методы совладания с посттравматическими стрессовыми расстройствами.
Итак, подводим промежуточные итоги нашего «расследования».
Почему Марина так долго не решала свои медицинские проблемы?
Потому что ей очень страшно. А свойственный Марине оптимистичный настрой позволяет откладывать на потом давно назревшие обращения к врачам. Другими словами, она выбрала копинг-стратегию избегания.
Не очень хорошая стратегия, не зря она иногда именуется «незрелой». Но разум-то у Марины полностью сохранен, отсюда желание все-таки разобраться со своими иррациональными страхами.
Историю с тестами довели до конца, заполнив также опросники HADS и Хесс-Хека. В первом случае при норме до 7 баллов получили по шкале тревожности 8, а по шкале депрессии и вовсе только 1 балл. Восемь баллов — чуть выше нормы, субклиника, но до «полноценного» тревожного расстройства, конечно, не дотягивает.
Второй тест также показал отсутствие невротического расстройства, дав 20 баллов при норме до 23.
Могут ли тесты ошибаться?
Может ли все-таки тревожное расстройство иметь место при «нормальных» показателях тестов?
В принципе — да. Я изредка с подобным сталкиваюсь, хотя в подавляющем большинстве случаев тесты показывают реальные результаты. Для избежания — пусть и редких — ошибок, у нас в арсенале, кроме тестов, имеются наблюдение и клиническое интервью. Все это вместе сильно снижает вероятность ошибок, тем более — грубых. Но стопроцентную гарантию не даст никто, даже страховой полис. Ведь мы с вами живем в облаке вероятностей, где как правило ничего не можем гарантировать. Однако — можем осмысленно работать для снижения вероятности неприятности и увеличения вероятности желаемого исхода.
Расстройства разные, Программа одна. Как это работает?
Итак, задача сформулирована: научиться обращаться к врачам своевременно, избавиться от иррационального страха перед медицинскими исследованиями. Я очень хорошо понимал доверительницу, потому что сам их боюсь .
Дополнительная задача — по возможности, немножко похудеть.
Про решение первой задачи.
Велосипед выдумывать не стали, пошли по нашей клинико-психологической Программе интегративной психотерапии тревожно-депрессивных, невротических и посттравматических стрессовых расстройств []. Почему такой широкий спектр действия — тоже понятно: у всех названных проблем есть общий дескриптор — тревога. В нашем же случае тревожное расстройство тоже есть, пусть даже оно и сфокусировано в очень узкой сфере жизни.
Напомню, что в Программе компактно собраны методики и техники из самых разных областей и подходов психологии: когнитивно-поведенческой, телесно-ориентированной, экзистенциальной и позитивной.
Худеть будем. Но неспешно и безопасно
С массой тела также решили заниматься по нескольким направлениям: в упомянутой программе уже есть некоторые физические, диетологические и психологические решения — «пять тибетских жемчужин», ходьба, водный режим, вкусное как награда и т.д.
Второй путь — самый прямой: ограничение калорийности пищи.
Я, кстати, категорически против однобоких диет и, самое главное, против чувства голода. Поэтому мы посчитали необходимый стабильный калораж, уменьшили его всего-навсего на 10-15% и договорились, что Марина теперь будет считать калории, благо — сейчас есть программы, резко упрощающие это занятие.
И никакого чувства голода!!! Чтобы потом не пришлось лечить депрессию.
Забегая вперед, скажу, что не так-то уж мы и преуспели со сбросом массы тела. За полтора месяца наших занятий она уменьшилась всего на два килограмма.
НО! Во-первых, это было достигнуто совершенно без напряжения. И, следовательно, без риска возврата веса с «довеском». А, во-вторых, так арифметически получилось, что мы с доверительницей перешли из трехзначной цифры массы в двузначную. Может, и смешно, но все, что радует — все на пользу.
Все-таки идем к врачу! Ура!
Главный же результат заключался в том, что нам удалось снизить этот иррациональный страх обследования.
И после пятого занятия Марина все-таки пошла к врачу, а от него, с направлением — на общий и биохимический анализ крови.
И да, мы получили неприятные результаты: глюкоза — 22 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 15%! Напомню, что второй показатель — это среднее значение глюкозы в крови за последние три месяца! Причем, если эта цифра больше, чем 6,5, то уже есть обоснованное предположение о заболевании диабетом.
Цифра напрягла не только меня. Прямо во время нашего обсуждения анализов Марине по мобильному телефону позвонила врач, которая тоже получила эти цифры. Разумеется, немедленно записала ее на прием на следующий же день.
Но теперь Марина не выглядела испуганной. Думаю, сработали две вещи: ее природная оптимистичность и понимание того, что при аккуратном отношении к диабету пациенты живут долго и с достойным качеством жизни. Это я ей тоже успел объяснить.
А аккуратное отношение в случае моей доверительницы было гарантированным, не зря она выбрала профессию бухгалтера и весьма выросла в ней.
В общем, расставались мы оба в хорошем настроении.
И да, если бы внимательный и заботливый брат не отправил бы Марину к психологу, поживи она с такими «сахарами» еще год-другой — все могло бы закончится весьма трагично. А так — почти хэппи энд, все, как мне нравится.
