Кому действительно необходимо укреплять мышцы тазового дна и почему упражнения Кегеля подходят не всем?

В интернете можно найти огромное количество рекомендаций по укреплению мышц тазового дна (МТД). Чаще всего предлагается просто сокращать мышцы промежности по несколько десятков раз в день, постепенно увеличивать количество повторений и ждать результата.

Однако далеко не каждому человеку необходимо укрепление МТД, а при некоторых состояниях подобные упражнения могут даже усиливать уже имеющиеся симптомы.

Давайте разберёмся, кому действительно показана тренировка мышц тазового дна, какие состояния требуют дополнительного обследования и почему перед назначением упражнений важно разобраться в причинах жалоб.

▫️ Сбор анамнеза и оценка симптомов

Прежде чем назначать упражнения, врач должен подробно расспросить вас о жалобах, сопутствующих заболеваниях, перенесённых операциях, беременности и родах, особенностях мочеиспускания, дефекации и сексуальной жизни.

Это необходимо, поскольку симптомы, которые человек связывает со слабостью мышц тазового дна, могут иметь совершенно другое происхождение. Например, мышцы могут обладать достаточной силой, но при этом находиться в состоянии повышенного тонуса, плохо расслабляться или неправильно координировать свою работу.

Особенно важно обратить внимание на следующие состояния:

• Боль во время полового акта (диспареуния), при введении тампона или во время гинекологического осмотра.
• Вагинизм, в том числе выраженное непроизвольное сокращение мышц при попытке вагинального проникновения.
• Вульводиния и другие варианты хронической боли в области вульвы и промежности.
• Циститоподобные симптомы, особенно когда возникают частые позывы к мочеиспусканию, жжение или дискомфорт, а инфекция не подтверждается.
• Запоры, затруднённая дефекация, необходимость сильно натуживаться, ощущение неполного опорожнения кишечника.
• Диссинергическая дефекация, при которой нарушается согласованная работа мышц тазового дна и анального сфинктера во время опорожнения кишечника.
• Вздутие живота, диарея и другие устойчивые нарушения работы желудочно-кишечного тракта.
• Болезненные рубцы после эпизиотомии, разрывов промежности или других хирургических вмешательств.
• Хроническая тазовая боль, включая болезненность мышц промежности и тазового дна.

❗️ Наличие перечисленных симптомов не всегда означает абсолютный запрет на укрепление мышц тазового дна.

Однако это повод провести дополнительную диагностику, поскольку стандартные программы сокращений могут оказаться неподходящими.

Например, при повышенном тонусе МТД, сопровождающемся болью и нарушением расслабления, многократные интенсивные сокращения способны усиливать дискомфорт. В такой ситуации первоначальная работа может быть направлена на восстановление расслабления, координации и переносимости нагрузки.

При диссинергической дефекации одной из основных задач становится обучение правильному расслаблению и координации мышц во время дефекации, а не увеличение силы их сокращений.

Само по себе вздутие живота или наличие диареи не свидетельствует о повышенном тонусе МТД и не является противопоказанием к тренировке. Однако такие жалобы тоже необходимо учитывать, поскольку они могут быть связаны с другими заболеваниями, требующими лечения.

▫️ Определяем показания и цели тренировки

После сбора анамнеза важно разобраться, действительно ли человеку необходимо укрепление МТД и какую конкретную проблему мы собираемся решить.

Существует несколько ситуаций, в которых тренировка мышц тазового дна может быть полезна.

1. Стрессовое недержание мочи

Это ситуация, когда моча непроизвольно подтекает при кашле, чихании, смехе, прыжках, беге или других физических нагрузках, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления.

Здесь тренировка МТД действительно является одним из основных методов консервативного лечения, эффективность которого подтверждена клиническими исследованиями.

Однако важно, чтобы первоначально врач, например уролог или урогинеколог, оценил характер недержания и исключил другие причины симптомов. При подтверждённом стрессовом недержании, отсутствии дополнительных проблем и необходимости других вмешательств дальнейшая работа может выстраиваться преимущественно в рамках тазовой реабилитации.

Дело в том, что недержание мочи бывает разным. Помимо стрессового существует ургентное недержание, при котором подтекание связано с внезапным сильным позывом к мочеиспусканию, а также смешанное, сочетающее оба механизма.

При ургентном недержании и гиперактивном мочевом пузыре основой лечения могут быть тренировка мочевого пузыря, поведенческие вмешательства, медикаментозная терапия. Упражнения для мышц тазового дна тоже могут использоваться, например в составе обучения подавлению ургентного позыва, однако подход будет отличаться от программы при изолированном стрессовом недержании.

2. Пролапс тазовых органов

Пролапс представляет собой опущение одного или нескольких тазовых органов. Например:

• Цистоцеле — опущение передней стенки влагалища, связанное с опущением мочевого пузыря.
• Ректоцеле — опущение задней стенки влагалища, связанное с выпячиванием прямой кишки.
• Пролапс матки — опущение матки.

При пролапсе могут возникать ощущение давления, тяжести, инородного тела или выпячивания в области влагалища и промежности. У некоторых женщин симптомы становятся более выраженными к концу дня либо после продолжительной физической активности.

Тренировка МТД может уменьшать выраженность симптомов, особенно при пролапсе I–II стадии. Однако упражнения не гарантируют полного анатомического устранения опущения, а в некоторых ситуациях дополнительно рассматриваются влагалищные пессарии или хирургическое лечение.

Диагностика пролапса, определение его степени и выбор тактики лечения проводятся совместно с гинекологом или урогинекологом.

3. Беременность и послеродовой период

Тренировка МТД может использоваться для профилактики и лечения недержания мочи во время беременности и после родов.

Особенно актуально обсуждать индивидуальную программу при наличии факторов риска, например после инструментальных вагинальных родов, повреждений промежности и анального сфинктера, а также при уже имеющихся симптомах недержания.

При этом сама по себе беременность или недавние роды не означают, что мышцы обязательно ослаблены. Важно учитывать состояние тканей, наличие болезненных рубцов, способность мышц сокращаться и расслабляться, а также особенности восстановления после родов.

4. Профилактика дисфункций тазового дна

Тренировки могут быть актуальны и для женщин, у которых пока нет выраженных симптомов, но есть желание поддерживать функцию тазового дна и снижать вероятность развития нарушений в будущем.

Например, в период постменопаузы, при возрастных изменениях, беременности, после родов или при наличии других факторов риска.

Отдельного внимания заслуживают женщины с дисплазией соединительной ткани.

5. Недержание кала и газов

Ещё одним показанием к реабилитации тазового дна может быть недержание кала или газов, в том числе после повреждений анального сфинктера в родах.

В подобных ситуациях тренировка может включать работу над силой, выносливостью, чувствительностью и координацией мышц, однако предварительно необходимо установить причину нарушения и оценить состояние анального сфинктера.

6. Состояние после простатэктомии

После удаления предстательной железы, особенно после радикальной простатэктомии, у мужчин может возникать недержание мочи, связанное в том числе с изменением работы механизма удержания мочи и сфинктерного аппарата.

Тренировка мышц тазового дна является одним из методов послеоперационной реабилитации и может помогать ускорить восстановление контроля над мочеиспусканием.

В некоторых случаях обучение сокращению мышц тазового дна начинается ещё до операции, чтобы пациент заранее научился правильно выполнять упражнения. После хирургического вмешательства программа возобновляется с учётом рекомендаций оперирующего уролога, обычно после удаления мочевого катетера.

При этом важно понимать, что выраженность недержания после простатэктомии зависит от множества факторов, и тренировка МТД не всегда способна полностью устранить проблему. У части пациентов могут потребоваться дополнительные методы лечения.

▫️ Почему нельзя просто назначить упражнения всем подряд?

Потому что внешне похожие жалобы могут быть связаны с совершенно разными нарушениями.

Частые позывы к мочеиспусканию не обязательно означают слабые мышцы. Боль при половом акте тоже не говорит о том, что мышцы необходимо укреплять. Затруднённая дефекация может быть связана с нарушением расслабления, а подтекание мочи требует определения конкретного типа недержания.

Более того, недостаточная сила и повышенная мышечная активность могут сочетаться. Поэтому недостаточно просто сообщить пациенту, что его мышцы слабые, и рекомендовать выполнять по сто сокращений каждый день.

При некоторых состояниях сначала необходимо работать с болью, нарушенным расслаблением, координацией мышц, поведенческими привычками или основным заболеванием. Укрепление может стать следующим этапом реабилитации, когда для него появятся соответствующие условия.

📌 Что в итоге?

Тренировка мышц тазового дна действительно является эффективным инструментом профилактики и лечения ряда нарушений. Однако эффективность зависит не только от самих упражнений, но и от правильной диагностики, оценки функционального состояния мышц и индивидуального подбора нагрузки.

До начала тренировок важно разобраться, какие жалобы присутствуют, есть ли медицинские показания к укреплению МТД, не требуется ли дополнительное обследование у уролога, гинеколога, проктолога или другого профильного специалиста.

После этого можно переходить к функциональному тестированию мышц тазового дна и составлению тренировочной программы.

Как на самом деле подбираются упражнения для укрепления мышц тазового дна?

В интернете можно найти огромное количество инструкций по выполнению упражнений Кегеля, однако многие из них достаточно поверхностные, а некоторые вообще предлагают техники, которые могут приводить к неправильной работе мышц, например натуживанию вместо сокращения и подтягивания.

При этом у каждого человека будут свои исходные показатели мышечной силы, выносливости и координации. Соответственно, объём упражнений, который подходит одному пациенту, может совершенно не подходить другому.

▫️ Функциональное тестирование мышц тазового дна

Когда мы уже разобрались с показаниями, возможными противопоказаниями и необходимостью консультации профильного врача, можно переходить непосредственно к оценке работы МТД.

Обычно пациент располагается на кушетке лёжа на спине. Сначала специалист проводит наружную оценку и пальпацию области промежности, обращая внимание на чувствительность тканей, наличие болезненных участков, рубцов и особенности мышечного напряжения.

Затем, при наличии показаний и с согласия пациента, мы можем переходить к внутреннему исследованию. У женщин оно чаще проводится через влагалище, у мужчин через анальный канал. При необходимости ректальное исследование может использоваться и у женщин.

Во время обследования оценивается чувствительность поверхностных и глубоких мышечных структур, наличие болезненности, способность мышц сокращаться и полноценно расслабляться.

Внутреннее обследование проводится только с информированного согласия пациента и не должно выполняться через выраженную боль. При наличии противопоказаний или нежелании пациента специалист может использовать другие способы функциональной оценки.

После этого мы переходим к более подробному тестированию, например по системе PERFECT.

Это система оценки функционального состояния мышц тазового дна, которая позволяет определить их силу, выносливость, способность выполнять повторные и быстрые сокращения, а также особенности двигательного контроля.

1. Оценка мышечной силы (Power)

Сначала мы просим пациента сократить мышцы тазового дна, словно необходимо сжать палец специалиста и подтянуть его внутрь.

Сила сокращения оценивается по модифицированной Оксфордской шкале от 0 до 5 баллов, где 0 означает отсутствие ощутимого сокращения, а 5 соответствует сильному сокращению с выраженным подтягиванием мышц.

Одновременно мы оцениваем, какие мышечные структуры участвуют в движении, насколько выражено сокращение и возникает ли полноценное расслабление после него.

Например, бывает, что пациент хорошо сокращает поверхностные структуры, но при этом не может выполнить полноценное подтягивание внутрь. Либо вместо сокращения начинает натуживаться, создавая давление вниз.

Наша задача заключается в том, чтобы оценить качество сокращения, его силу и способность мышц возвращаться в исходное расслабленное состояние.

2. Оценка мышечной выносливости (Endurance)

Далее мы проверяем, как долго мышцы способны удерживать сокращение.

Мы просим пациента сжать мышцы тазового дна, подтянуть их внутрь и удерживать сокращение, ориентировочно до 10 секунд.

При этом важно не просто продержаться необходимое количество времени, а сохранить качество сокращения.

Например, пациент может достаточно хорошо сократить мышцы, но уже на пятой секунде начинает постепенно терять силу, после чего мышцы расслабляются.

Для чего нам это знать?

Представьте, что вы нашли в интернете инструкцию, согласно которой необходимо удерживать сокращение мышц тазового дна в течение 10 секунд. Однако ваши мышцы способны качественно удерживать его только 5 секунд.

Получается, что оставшиеся секунды вы пытаетесь выполнить задачу, к которой мышцы пока не готовы. Возможно, начинаете дополнительно напрягать ягодицы, живот, задерживать дыхание или натуживаться.

Это не означает, что каждое сокращение продолжительностью больше пяти секунд обязательно навредит, однако качество упражнения может заметно снижаться.

Поэтому нам важно определить исходную выносливость и подобрать ту продолжительность сокращения, которую мышцы действительно способны выдержать.

В дальнейшем мы сможем постепенно увеличивать нагрузку и объективно оценивать прогресс.

После каждого удержания специалист также проверяет, способны ли мышцы полностью расслабиться. Это принципиально важно, поскольку очередное сокращение не должно начинаться на фоне сохраняющегося напряжения.

3. Оценка повторных сокращений (Repetitions)

Одно дело удержать сокращение один раз, и совершенно другое — качественно повторить его несколько раз подряд.

Поэтому мы проверяем, сколько повторных сокращений пациент способен выполнить с сохранением необходимой силы и продолжительности удержания.

Например, первые пять повторений выполняются хорошо, а на шестом сокращение становится заметно слабее, уменьшается время удержания или появляется дополнительное напряжение других мышц.

Это позволяет понять, какое количество повторений мы можем назначить пациенту для самостоятельной работы.

Здесь также обязательно оцениваем расслабление между сокращениями и способность мышц восстанавливаться после нагрузки.

4. Оценка быстрых сокращений (Fast contractions)

Помимо силы и выносливости, мышцы тазового дна должны уметь достаточно быстро включаться в работу.

Например, во время кашля, чихания или резкого физического усилия происходит повышение внутрибрюшного давления, и своевременная работа мышц тазового дна участвует в механизмах удержания мочи.

Поэтому мы просим пациента выполнить несколько быстрых сокращений подряд, оценивая их скорость, качество и способность мышц полноценно расслабляться между повторениями.

Бывает, что человек достаточно хорошо удерживает длительные сокращения, но быстрые выполняет с трудом, постепенно теряя скорость или силу.

В таком случае в дальнейшем мы можем отдельно тренировать быстрые сокращения.

Также при необходимости оцениваем своевременность включения мышц при кашле, поскольку быстрое произвольное сокращение и автоматическая реакция мышц на повышение внутрибрюшного давления не совсем одно и то же.

▫️ Что ещё мы оцениваем во время тестирования?

На протяжении всех перечисленных проверок специалист обращает внимание на работу других мышечных групп.

Например, пациент может пытаться компенсировать сокращение МТД за счёт ягодичных мышц, приводящих мышц бедра или чрезмерного напряжения живота.

Нам важно убедиться, что человек действительно умеет управлять мышцами тазового дна и способен выполнять необходимое движение без выраженных компенсаторных стратегий.

При этом мышцы тазового дна, диафрагма и мышцы живота физиологически работают совместно, поэтому небольшое сопутствующее напряжение не обязательно является ошибкой. Мы оцениваем прежде всего качество целевого сокращения.

Дополнительно при необходимости тестирование может проводиться не только лёжа, но и стоя.

Дело в том, что в вертикальном положении меняется механическая нагрузка на тазовые органы и мышцы тазового дна, поэтому человек, который достаточно хорошо выполняет сокращения лёжа, не всегда способен повторить их с тем же качеством стоя.

Также специалист может попросить пациента натужиться, чтобы оценить особенности движения тканей, а при наличии жалоб на стрессовое подтекание мочи провести кашлевую пробу.

Кашлевой тест обычно проводится при достаточно наполненном мочевом пузыре, в положении лёжа или стоя, в зависимости от клинической ситуации.

Все эти исследования помогают нам получить более полную картину работы мышц тазового дна и определить, какие задачи необходимо решать в процессе реабилитации.

▫️ Подбираем упражнения для самостоятельной работы

После функционального тестирования у нас появляется гораздо больше информации о том, какую нагрузку пациент способен выполнять.

Мы знаем исходную силу сокращения, продолжительность качественного удержания, количество повторений, способность выполнять быстрые сокращения и полноценно расслаблять мышцы.

Теперь можно переходить к составлению индивидуальной программы.

Например, по результатам тестирования мы выяснили, что пациент способен удерживать качественное сокращение в течение 5–6 секунд и выполнять шесть повторений без выраженного снижения силы.

Тогда программа может выглядеть следующим образом:

▫️ 6 сокращений мышц тазового дна с акцентом на сжатие и подтягивание внутрь.

▫️ Удержание каждого сокращения в течение 5–6 секунд.

▫️ Полноценное расслабление после каждого повторения, с достаточным временем для восстановления.

▫️ 2–3 подхода с отдыхом между подходами около 1–2 минут.

Это лишь пример, а не универсальная схема для самостоятельного применения!

Другому человеку может потребоваться удерживать сокращение всего 2–3 секунды, выполнять меньше повторений или начинать вообще с обучения правильному движению.

По сути, здесь действуют те же принципы, что и при обычной силовой тренировке. Мы определяем исходные возможности мышц, подбираем количество повторений и подходов, предусматриваем достаточное восстановление и постепенно увеличиваем нагрузку.

При этом важно понимать, что тренировка мышц тазового дна не должна сопровождаться нарастанием боли, ухудшением мочеиспускания, дефекации или появлением других неприятных симптомов.

❗️ После каждого сокращения мышцы должны полноценно расслабляться. Это такой же важный компонент тренировки, как сила и продолжительность удержания.

Если сейчас, читая всё это описание, вы понимаете, что вам ничего не понятно, это совершенно нормально.

На консультации специалист должен подробно объяснить, как именно сокращать мышцы, сколько секунд удерживать, как расслабляться, сколько выполнять повторений и подходов.

Желательно, чтобы вы смогли попробовать выполнить упражнения прямо на приёме, получить обратную связь, задать вопросы и убедиться, что правильно поняли технику.

▫️ А что делать, когда мышцы тазового дна пока не готовы к изолированной тренировке?

Бывают ситуации, когда человек вообще не может самостоятельно выполнить качественное сокращение МТД, плохо чувствует мышцы или не способен координировать их работу.

В таком случае мы можем использовать дополнительные способы обучения движению.

Например, подключить выдох, попробовать согласовать сокращение МТД с работой мышц живота, в том числе поперечной мышцы живота, использовать тактильную обратную связь или другие методы, помогающие пациенту почувствовать необходимое движение.

В некоторых ситуациях мы можем временно отказаться от изолированного укрепления МТД и сосредоточиться на других задачах реабилитации.

Например, работать с общей мышечной силой, укреплять крупные мышечные группы, мышцы туловища и таза, улучшать координацию движений и переносимость физических нагрузок.

Такая работа может быть полезной частью комплексной реабилитации, хотя сама по себе общая силовая тренировка не заменяет целенаправленного обучения сокращению мышц тазового дна.

По мере улучшения двигательного контроля мы можем постепенно возвращаться к изолированной работе с МТД, подбирая упражнения с учётом новых функциональных возможностей пациента.

▫️ Как самостоятельно контролировать правильность выполнения упражнений?

Ещё один момент, которому я уделяю внимание на консультациях, касается обратной связи во время самостоятельных занятий.

Своим пациенткам я могу рекомендовать на первых порах использовать интравагинальный пальцевой контроль при отсутствии боли, противопоказаний и при условии, что такой способ им комфортен.

Это позволяет лучше почувствовать, что во время сокращения мышцы действительно сжимают палец и подтягивают его внутрь, а после окончания сокращения полноценно расслабляются.

Мужчинам для первоначального тактильного контроля можно использовать пальцы, расположенные снаружи в области промежности, чтобы лучше почувствовать сокращение мышц.

Для чего это нужно?

Во-первых, тактильная обратная связь помогает нервной системе лучше распознавать движение и облегчает обучение управлению мышцами.

Во-вторых, она позволяет отслеживать качество сокращений и расслабления, замечать преждевременное снижение силы и понимать, насколько удаётся выдерживать назначенную продолжительность удержания.

При внутреннем пальцевом контроле также можно лучше почувствовать сжатие и подтягивание тканей, хотя самостоятельно достоверно оценить активность всех отдельных мышечных слоёв таким способом невозможно.

При этом использование пальцевого контроля не является обязательным условием эффективной тренировки. При наличии болезненности, выраженного дискомфорта или нежелания использовать такой метод специалист может предложить другие варианты обратной связи.

📌 Что в итоге?

Как видите, правильное укрепление мышц тазового дна представляет собой гораздо более сложный процесс, чем рекомендация выполнять упражнения Кегеля по 10–20 раз каждый день.

Полноценная программа включает функциональное тестирование, оценку силы, выносливости, скорости сокращений, способности к расслаблению и индивидуальный подбор тренировочной нагрузки.

Далее необходимо обучить человека правильному выполнению упражнений, убедиться, что он способен контролировать сокращение и расслабление, и постепенно изменять программу по мере улучшения мышечной функции.

Именно поэтому я рекомендую по возможности обращаться к тазовым реабилитологам или другим специалистам, имеющим соответствующую подготовку в области оценки и тренировки мышц тазового дна. Наша задача заключается не просто в том, чтобы заставить мышцы сокращаться как можно больше раз, а в том, чтобы научить их полноценно работать и подобрать нагрузку, соответствующую возможностям конкретного человека.