Мигрень: что происходит в мозге и как с ней справляться

Мигрень — это заболевание нервной системы, при котором периодически возникают приступы головной боли и других симптомов. Она может заметно мешать работе, учёбе, отдыху и общению. Это не просто «очень сильная головная боль» и не только проблема кровеносных сосудов: в приступе участвуют нервные сети, которые обрабатывают боль и чувствительные сигналы.

У одних людей приступы случаются редко, у других часто. Между ними самочувствие может быть обычным. У некоторых мигрень сопровождается временными нарушениями зрения, чувствительности или речи: их называют аурой.

Диагноз обычно ставят по описанию приступов и осмотру. Специального анализа крови, который подтверждал бы мигрень, нет. Если симптомы типичны, дополнительные обследования нужны не всегда, но врач может назначить их, когда есть признаки другого заболевания.

При мигрени без ауры боль обычно длится от нескольких часов до трёх суток. Она может быть пульсирующей, умеренной или сильной, нередко располагается с одной стороны головы и усиливается при обычной активности: например, при ходьбе или подъёме по лестнице. Возможны тошнота и рвота, а также выраженная чувствительность к свету и звукам. Не у всех боль односторонняя: у детей она, например, чаще бывает с обеих сторон.

При мигрени с аурой перед болью, во время неё или иногда без последующей головной боли появляются временные неврологические симптомы. Чаще всего это вспышки, мерцание, зигзагообразные линии или слепые пятна. Реже возникают покалывание, онемение или затруднение речи. Обычно симптомы развиваются постепенно и проходят сами; зрительные или чувствительные проявления часто длятся от нескольких минут до часа.

Первая в жизни аура, внезапная слабость, нарушение речи или потеря зрения могут быть похожи на симптомы инсульта. Если такие проявления возникли впервые, появились резко или заметно отличаются от привычных, нужно срочно обратиться за медицинской помощью.

Учёные рассматривают мигрень как расстройство работы нескольких взаимосвязанных систем мозга. У человека с мигренью нервная система может острее реагировать на некоторые изменения: например, на нарушение сна, пропуск еды, гормональные колебания или сильный стресс. Такие обстоятельства способны спровоцировать приступ, но не обязательно делают это каждый раз и не у всех людей.

Важную роль играет тройничный нерв: один из нервов, который передаёт в мозг сигналы от лица и оболочек головного мозга. Во время приступа связанные с ним нервные окончания могут выделять химические вещества, усиливающие передачу болевых сигналов. Одно из них CGRP, или кальцитонин-ген-родственный пептид. Его участие в мигрени подтверждается, в частности, тем, что некоторые современные препараты блокируют действие CGRP и помогают части пациентов.

Это не означает, что приступ объясняется только расширением сосудов. Изменения сосудов могут происходить, но сами по себе не объясняют все симптомы и не считаются единственной причиной боли.

Во время длительного приступа нервная система иногда становится особенно чувствительной. Тогда больно даже от лёгкого прикосновения к коже, расчёсывания волос или давления очков. Это называют сенситизацией: условно говоря, система обработки боли начинает реагировать сильнее, чем обычно.

При ауре, вероятно, участвует волна изменений электрической активности, которая медленно распространяется по поверхности мозга. Она может временно нарушать обработку зрительных, чувствительных или речевых сигналов. Этот механизм хорошо объясняет многие проявления ауры, но не считается обязательным для каждого приступа мигрени.

В исследованиях также изучают роль гипоталамуса, серотонина и оксида азота. Однако мигрень нельзя объяснить простым «недостатком серотонина» или работой одного участка мозга. Даже повышенный уровень CGRP в крови не используют как обычный диагностический тест.

Лечение решает две разные задачи:

1. помочь справиться с уже начавшимся приступом;
2. уменьшить частоту и тяжесть будущих приступов.

Подход зависит от того, насколько сильны приступы, как часто они возникают и какие заболевания или лекарства есть у человека.

При лёгкой или умеренной мигрени врач может рекомендовать обычные обезболивающие. Например, препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств или парацетамол. Первые могут раздражать желудок, влиять на почки и артериальное давление; их применение требует осторожности при язвенной болезни, некоторых заболеваниях почек, приёме препаратов, разжижающих кровь, и беременности. Передозировка парацетамола опасна для печени, в том числе потому, что он может содержаться сразу в нескольких лекарствах.

При более сильных приступах могут применяться триптаны — препараты, которые воздействуют на серотониновые рецепторы и уменьшают передачу болевых сигналов, связанных с тройничным нервом. Обычно их принимают в начале головной боли, а не заранее, только из-за появления ауры. Триптаны подходят не всем: ограничения важны, например, при некоторых заболеваниях сердца и сосудов или плохо контролируемом высоком давлении. Конкретную схему и возможность повторного приёма следует уточнять у врача или в инструкции именно к своему препарату.

Частое использование обезболивающих само может поддерживать головную боль. Риск лекарственно-индуцированной головной боли особенно важен, если обычные обезболивающие принимают 15 и более дней в месяц, а триптаны или комбинированные средства — 10 и более дней в месяц в течение нескольких месяцев. Это не безопасная «норма», а повод обсудить лечение с врачом. Если обезболивающее требуется чаще двух дней в неделю, стоит поговорить о профилактике.

Профилактическое лечение рассматривают, если мигрень возникает часто: примерно четыре и более дней в месяц, заметно ограничивает жизнь, плохо поддаётся лечению во время приступа или человек вынужден часто принимать обезболивающие. Цель профилактики не обязательно полностью убрать мигрень, а сделать приступы реже и легче и снизить потребность в лекарствах для снятия боли.

Профилактические препараты обычно принимают регулярно. Эффект может появиться не сразу: врачу и пациенту часто нужно несколько недель или больше, чтобы оценить результат. Выбор зависит от особенностей здоровья и переносимости.

• Пропранолол — препарат, который также применяют при некоторых сердечно-сосудистых состояниях. Он может помочь в профилактике мигрени, но не подходит, например, части людей с астмой, низким пульсом или низким давлением. Возможны утомляемость и похолодание рук и ног.
• Топирамат изначально применяют при эпилепсии, но он также используется для профилактики мигрени. Возможны покалывания в пальцах, снижение аппетита, замедленность мышления и трудности с подбором слов. При планировании беременности его особенно важно обсудить с врачом: для профилактики мигрени во время беременности этот препарат обычно не применяют.
• Амитриптилин и венлафаксин относятся к антидепрессантам, но иногда помогают и при мигрени, воздействуя на нервные пути, связанные с болью. Их назначение не означает, что боль «психологическая». Амитриптилин может вызывать сонливость, сухость во рту и запор; венлафаксин тошноту, а у некоторых людей влияет на давление. Такие препараты нельзя самостоятельно резко отменять.

Любое из этих средств подбирают с врачом. Важно сообщить ему о других заболеваниях, лекарствах, планах беременности и предыдущем опыте лечения.

Фреманезумаб и некоторые другие современные препараты воздействуют на систему CGRP. Фреманезумаб связывается с самим пептидом и мешает ему передавать сигналы, участвующие в развитии мигрени. Это профилактическое лечение, а не средство для немедленного прекращения приступа.

Фреманезумаб вводят под кожу; в зависимости от схемы это делают ежемесячно или раз в несколько месяцев. У одних людей препарат заметно уменьшает число дней с мигренью, у других эффект слабее или отсутствует. Чаще всего отмечают реакции в месте укола; возможны и другие нежелательные реакции. Применение при беременности, серьёзных сердечно-сосудистых заболеваниях и в других особых ситуациях нужно отдельно обсуждать с врачом.

Правила назначения и доступность таких препаратов различаются в разных странах. Их не всегда используют только после неудачи нескольких других лекарств: порядок зависит от клинических рекомендаций и обстоятельств пациента.

Ботулотоксин типа А, известный по торговому названию «Ботокс», применяют для профилактики хронической мигрени. Обычно так называют состояние, когда головная боль бывает не менее чем 15 дней в месяц на протяжении более трёх месяцев, причём как минимум в восемь из этих дней боль имеет признаки мигрени.

Препарат вводит обученный специалист в несколько участков головы и шеи примерно раз в 12 недель. Предполагается, что он снижает выделение некоторых веществ из нервных окончаний и тем самым уменьшает передачу болевых сигналов. Это не просто способ расслабить мышцы.

Эффект оценивают не всегда после первой процедуры: некоторым пациентам требуется несколько курсов. Возможны боль в местах уколов, напряжение в шее или временное опущение века. При эпизодической мигрени, когда приступы случаются реже, этот метод обычно не применяют.

Существуют устройства, например Cefaly, которые воздействуют на ветви тройничного нерва через электрод на коже лба. В зависимости от устройства и инструкции его используют для профилактики или во время приступа. Данные показывают, что некоторым людям такой подход помогает, но он подходит не всем и не обязательно заменяет лекарства.

Наиболее типичны покалывание, неприятные ощущения или раздражение кожи под электродом. Если у человека есть кардиостимулятор или другое имплантированное электронное устройство, возможность использования нужно проверить по инструкции и обсудить с врачом.

Дневник помогает не столько найти «единственный виноватый продукт», сколько увидеть общую картину и оценить лечение. В течение двух-трёх месяцев полезно записывать:

• в какие дни была головная боль и сколько она длилась;
• насколько сильной была боль и какие ещё были симптомы;
• какие лекарства принимались и помогли ли они;
• как менялись сон, стресс, питание и физическая нагрузка;
• есть ли связь с менструальным циклом или другими повторяющимися обстоятельствами.

Для профилактики часто рекомендуют по возможности соблюдать регулярный режим сна, не пропускать еду, пить достаточно жидкости и поддерживать посильную физическую активность. Некоторым людям помогают техники расслабления, психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия или биологическая обратная связь — метод, который учит замечать и регулировать, например, мышечное напряжение.

Универсального списка продуктов, которые нужно исключить всем людям с мигренью, нет. Лучше обращать внимание на повторяющиеся личные закономерности и не вводить строгие ограничения без необходимости. То же относится к специальным диетам: их эффективность при мигрени неодинакова и не всегда хорошо доказана. Магний, витамин B2 и коэнзим Q10 изучают как возможные средства профилактики, но добавки тоже могут иметь побочные эффекты и не подходят всем. Их приём стоит обсудить с врачом.

Срочная оценка нужна, если головная боль возникла внезапно и достигла максимальной силы за короткое время, сопровождается высокой температурой, спутанностью сознания или слабостью в конечности, либо если появились новые нарушения речи или зрения. Врач также нужен, если характер боли резко изменился, приступы стали заметно чаще или обезболивающие приходится принимать регулярно.

Мигрень лечат не одной универсальной схемой. Часто наиболее разумный план сочетает подходящее средство для приступа, профилактику при необходимости, наблюдение за головной болью и посильные изменения образа жизни. Его подбирают вместе с врачом и пересматривают, если лечение не помогает или плохо переносится.