Как работает экспозиционная психотерапия
В 1920-х годах психолог Мэри Ковер Джонс работала с трехлетним мальчиком Питером, который панически боялся кроликов.
Сначала ребенок не мог находиться с животным даже в одной комнате. Тогда Джонс начала постепенно и осторожно знакомить его с кроликом: сначала зверек просто был где-то далеко в комнате, пока мальчик играл и ел конфеты, потом его подносили все ближе — на четыре метра, на метр, пока кролик не оказывался совсем рядом. К концу терапии Питер спокойно позволял кроликам покусывать свои пальцы.
Эта история стала одним из первых описаний того, что позже назовут экспозиционной психотерапией. Работая с помощью этого метода, специалист помогает человеку постепенно научиться справляться со страхом через безопасный контакт с тем, чего боится. Рассказываем, как работает этот вид психотерапии и когда его стоит использовать.
Некоторые ссылки в статье недоступны из РФ
Что такое экспозиционная психотерапия
Как пишут психолог Джонатан Абрамовиц и его коллеги в книге «Экспозиционная терапия тревожных расстройств: принципы и практика», спектр человеческих страхов огромен и порой удивителен. Одни покрываются холодным потом при мысли о поездке в лифте, другие боятся животных, потери контроля или разговора с незнакомцами. Третьи — «несчастливых» чисел или пользования общественными туалетами. Есть даже те, кого охватывает паника при виде собственного пупка.
Типичная реакция на страх — избегание: человек старается не встречаться с тем, что его пугает. В краткосрочной перспективе это действительно облегчает жизнь. Но со временем реакция на пугающий стимул становится хуже. Мозг не получает опыта, что ситуация может быть безопасной или хотя бы переносимой, — и страх усиливается. То, что раньше просто вызывало беспокойство, теперь становится поводом для паники.
Экспозиционная психотерапия помогает разорвать этот круг. Психолог намеренно и постепенно подвергает клиента воздействию пугающего стимула в безопасной обстановке.
Допустим, человек сильно боится метро. Из-за этого он начинает избегать этот вид транспорта, ходит пешком, ездит только на автобусах и такси. Специалист вместе с ним разрабатывает шаги, которые помогут перестать избегать метро и снизить страх, — от самых легких к более сложным.
Сначала человек, например, просто представляет на сессии с психотерапевтом, что заходит в метро. Специалист учит его справляться с тревогой в такие моменты. Когда человек готов, он идет на станцию и стоит у входа пару минут. Затем он учится спускаться на платформу, стоять там подольше. Потом старается проехать одну остановку, потом — больше. Это и есть экспозиция — намеренная «встреча» человека с тем, чего он боится, в безопасных условиях.
Если случай особенно тяжелый, экспозиция может происходить в сопровождении психотерапевта. Но более типичная ситуация — обсуждение того, что человек сделал и что ему предстоит, на сессиях.
Специалист также учит клиента техникам управления страхом — дыхательным упражнениям, навыкам расслабления. Это нужно, чтобы сделать экспозицию переносимой для человека. Если у человека нет навыков саморегуляции, при столкновении с пугающей ситуацией он переходит к привычным стратегиям избегания, например снова использует компульсивные действия , чтобы справиться со страхом, или отменяет эксперимент.
Продолжительность экспозиционной психотерапии зависит от тяжести страха и готовности человека прилагать усилия. Некоторым людям достаточно нескольких сессий, другим требуется значительно больше. Общая закономерность такая: чем интенсивнее и сложнее страх , тем больше времени нужно.
Часто клиентам дают домашние задания, которые помогают закреплять новые навыки между встречами. При необходимости экспозиционную терапию сочетают с другими методами психотерапии и с медикаментами.
Виды экспозиционной психотерапии
Экспозиционную терапию можно проводить по-разному — выбор зависит от характера страха и возможностей клиента. Вот разные варианты работы.
In vivo — «в реальной жизни». Человек напрямую сталкивается с пугающим объектом или ситуацией. Боится змей — берет змею в руки. Боится мостов — переходит мост. Боится публичных выступлений — выступает перед аудиторией.
Имагинальная — в воображении. Используется, когда встретиться с пугающей ситуацией в реальности невозможно или слишком рискованно. Человек ярко и детально представляет источник страха. Этот метод особенно полезен при работе с людьми, пережившими психологическую травму, например, из-за автокатастрофы.
В виртуальной реальности. VR-технологии создают эффект присутствия в пугающей ситуации. Например, человек, боящийся полетов, будет видеть изображения салона самолета от первого лица со звуками, соответствующими обстановке. Более сложные экспозиции в виртуальной реальности могут добавлять тактильную обратную связь и даже запахи, связанные с ситуацией, чтобы усилить воздействие.
Интероцептивная. Направлена на создание физических ощущений, которые люди связывают с паникой или дистрессом. Например, если у человека паническое расстройство , он может ассоциировать учащение пульса с чувством паники или опасности. Психотерапевт может предложить побегать на месте в безопасной обстановке, чтобы вызвать те же телесные ощущения без какого-либо чувства опасности.
Выделяют пролонгированную экспозиционную терапию. В рамках этого метода человек под руководством психотерапевта снова и снова «проигрывает» травматичное событие в безопасных условиях, например визуализирует или рассказывает о нем, чтобы оно перестало быть таким разрушительным.
Идея следующая: после травмы воспоминания о ней обычно очень яркие, болезненные, человек старается их избегать — не думать, не вспоминать, не говорить, не ходить в похожие места. Из-за этого мозг не успевает «переварить» пережитое, и любой намек на травму вызывает вспышку сильной боли и страха. Пролонгированная экспозиция делает обратное: психотерапевт помогает человеку постепенно и многократно обращаться к этим воспоминаниям и оставаться в контакте с чувствами до тех пор, пока их интенсивность начинает снижаться.
Со временем само воспоминание становится менее острым, а человек перестает так сильно бояться собственных воспоминаний и чувств. Травматический эпизод все еще остается частью биографии, но перестает управлять жизнью.
Обычно такая программа длится около трех месяцев и включает от 8 до 15 еженедельных сессий. Пролонгированная экспозиционная терапия может быть полезна людям с ПТСР и другими реакциями на травму.
Еще одна важная вариация метода — экспозиция с предотвращением реакции. Она используется при обсессивно-компульсивном расстройстве. Такая психотерапия состоит из двух частей: столкновения с триггером, например прикосновение к «грязному» предмету, и удержания от компульсивного действия — мытья рук. Со временем человек убеждается, что тревога снижается и без ритуала.
Как работает экспозиционная психотерапия
Исследователи предполагают, что экспозиция помогает уменьшить страх благодаря следующим механизмам психики.
Привыкание. После многократного контакта с пугающим стимулом реакция на него снижается. Так, человек, залезающий в горячую ванну, чувствует, что вода обжигает, но по мере привыкания температура становится комфортной. Вода не изменилась — изменилось восприятие.
Угасание. Тревога «угасает», когда контакт с пугающим стимулом не приводит к ожидаемому последствию. Если человек проводит время рядом с пауком — и тот, вопреки катастрофическим ожиданиям, не кусает его, — то страх уменьшается и в итоге может вовсе исчезнуть.
Самоэффективность. Человек начинает ощущать больший контроль над ситуацией и уверенность в своих силах. Большинство людей с высокой тревожностью склонны недооценивать свою способность разрешать трудные ситуации — экспозиция возвращает им ощущение «я могу с этим справиться».
Эмоциональная переработка. Благодаря опыту, полученному в экспозиционной терапии, человек формирует новые, более реалистичные представления о пугающих его ситуациях. Это помогает ему справляться со страхом. Например, человек с сильной боязнью собак раньше думал: «Любая собака — это потенциальная атака, рядом быть опасно всегда». Благодаря экспозиционной психотерапии он много раз столкнулся с разными собаками в реальных ситуациях и увидел, как они спокойно идут с хозяином на поводке, лежат рядом в парке, никак на него не реагируют.
На основе этого опыта его картина мира изменилась. Человек уже не воспринимает всех собак как одинаковую угрозу, а различает: «эта собака идет на поводке, рядом хозяин, она спокойна — риск минимальный» и «пес без хозяина, ведет себя агрессивно, действительно стоит быть осторожнее». Иными словами, у него появилось более точное, реалистичное отношение к риску.
При каких состояниях применяется экспозиционная психотерапия
Экспозиционная терапия считается эффективным методом лечения целого ряда расстройств, прежде всего — связанных с тревогой. Вот проблемы, при которых метод показывает наилучшие результаты.
Специфические фобии. Например, боязнь пауков, высоты, замкнутых пространств, крови, уколов. Для широкого спектра фобий экспозиция in vivo, в реальной жизни — по-видимому, самый эффективный метод терапии. Например, в одном из исследований положительный ответ на лечение наблюдался у 80—90% участников.
Паническое расстройство. Состояние, при котором человек боится не конкретного объекта, а самих телесных ощущений и приступа паники. Здесь чаще применяется интероцептивная экспозиция. Обзор 72 исследований показал, что совмещение этого метода с когнитивно-поведенческой психотерапией дает лучшие результаты.
Социальное тревожное расстройство. При социальной тревожности специалисты обычно используют экспозицию in vivo, например посещение социальных мероприятий, и в виртуальной реальности. При этом, по некоторым данным, когнитивно-поведенческая психотерапия при этой проблеме дает лучший результат. Но другие исследования это не подтверждают и свидетельствуют о сопоставимой эффективности.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Для этого расстройства характерны навязчивые пугающие мысли, от которых человек пытается избавиться с помощью ритуалов. Экспозиция с предотвращением реакции — один из эффективных способов лечения. Часто ее совмещают с когнитивно-поведенческой психотерапией, что также показывает хорошие результаты в исследованиях.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Тяжелые переживания после травмирующего события и избегание всего, что о нем напоминает. Исследовательский обзор 2016 года показал, что экспозиционная терапия — один из наиболее обоснованных исследованиями методов лечения. Авторы другого метаанализа пришли к выводу, что этот вид психотерапии так же эффективен, как и когнитивно-поведенческая.
Генерализованное тревожное расстройство. Объект страха чаще не конкретная ситуация («самолет», «сцена»), а само состояние неопределенности и риск негативных исходов: «а вдруг заболеют близкие», «а вдруг все пойдет не так», «а вдруг я совершу ошибку и все разрушу». Некоторые исследователи считают, что экспозиция в данном случае полезна, но «золотым стандартом» лечения все же считается когнитивно-поведенческая психотерапия.
Ограничения экспозиционной терапии
При всех своих достоинствах экспозиционная терапия подходит не всем и не всегда.
Главная проблема — то, что намеренное столкновение с источником страха неприятно. Из-за этого симптомы фобии или иного расстройства временно усиливаются, прежде чем наступит улучшение. Некоторым людям трудно это выдерживать, из-за чего они могут бросить терапию на полпути. Также из-за необходимости сталкиваться с тяжелыми переживаниями высок риск ретравматизации при работе с посттравматическим расстройством.
Еще экспозиционная терапия подходит не при всех проблемах. Она создана для работы со страхом и тревогой. Если трудности человека — потеря смысла жизни или экзистенциальный кризис, потребуются другие подходы. Тем, чьи проблемы связаны с психоактивными веществами, самоповреждением, суицидальными мыслями, также скорее стоит попробовать другие виды психотерапии, например диалектическую поведенческую или терапию принятия и ответственности — они помогут стабилизировать состояние и развить навыки саморегуляции.
Кроме того, важно понимать: экспозиционная психотерапия — это не «просто пойти и сделать то, чего боишься». Попытки друзей и родственников «помочь», внезапно столкнув человека с его страхом — привести боящегося высоты на крышу или устроить вечеринку-сюрприз для человека с социальной тревожностью, — не имеют ничего общего с лечением. Без добровольного согласия, без подготовки и без контроля над ситуацией такие действия могут лишь усилить страх. Настоящая экспозиционная терапия — это тщательно выверенный, добровольный и управляемый профессионалом процесс.
Знания о психологии и работе мозга, которые помогут выжить в этом безумном мире, — в нашем телеграм-канале. Подписывайтесь, чтобы быть в курсе происходящего: @t_dopamine
