«Грудь как у женщины»: какие анализы сдать мужчине при гинекомастии

Каждый месяц ко мне на приём приходят мужчины с одной и той же историей. Молодой парень — студент или спортсмен — замечает, что под соском появилось что-то лишнее. Мужчины средних лет обнаруживают, что рубашка на груди сидит иначе, чем раньше. Кто-то молчит об этом годами, носит футболки оверсайз и избегает бассейна и поездок на море в отпуск. Кто-то приходит через две недели после того, как заметил.

Это состояние называется гинекомастия — увеличение железистой ткани молочной железы у мужчины. И первое, что я говорю каждому такому пациенту: это не косметическая причуда и не повод для стыда. Это диагноз, который требует внимательного обследования и лечения.

Мужское тело производит и эстрогены — это норма. Проблема начинается, когда баланс между эстрогенами и тестостероном смещается не туда. Железистая ткань получает сигнал расти — и растёт. Вопреки расхожему мифу, грудные (молочные) железы есть и у мужчин, просто в норме они находятся в «спящем» (рудиментарном) состоянии. Но если баланс гормонов дает сбой, ткань может начать разрастаться. Согласно данным Mayo Clinic, с гинекомастией хотя бы раз в жизни сталкивается от 30% до 50% мужчин.

Причин у этого смещения масса: от совершенно физиологических (у 60–70% подростков в пубертате есть транзиторная гинекомастия, которая проходит сама) до серьёзных — опухоль яичка, цирроз печени, гипертиреоз, гиперпролактинемия, генетические аномалии (синдром Кляйнфельтера, Каллмана и др.). Ещё одна недооценённая причина — лекарства. Спиронолактон, омепразол, антипсихотики, анаболические стероиды, некоторые антибиотики — всё это может давать гинекомастию как побочный эффект. Примерно в 25% случаев причину так и не находят — это называется идиопатическая гинекомастия.

Схема обследования: что и зачем сдавать

Согласно диагностическому алгоритму, опубликованному в рецензируемом журнале «Эндокринная хирургия» (Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Калинченко С.Ю., ЭНЦ Росмедтехнологий, 2008), при неясной гинекомастии у взрослого мужчины необходимо определить уровни тестостерона, эстрадиола, СССГ, ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ, β-ХГЧ, альфа-фетопротеина, а также провести тесты на функцию почек и печени. Более актуальный российский консенсус (Валеева Ф.В. и соавт., 2023) добавляет к этому перечню свободные T4 и T3, кортизол, ДГЭА-С, а также маркеры углеводного обмена и витамин D.

Гормональный блок — самое важное

Общий тестостерон и ГСПГ (СССГ) — базовая точка отсчёта. Важен именно свободный тестостерон, который рассчитывается по формуле из этих двух показателей: именно он биологически активен.

Эстрадиол — главный виновник. При его повышении в сочетании со сниженным тестостероном железистая ткань начинает активно расти.

ЛГ и ФСГ — помогут локализовать «поломку». Высокие ЛГ и ФСГ при низком тестостероне указывают на первичную патологию яичек (гипергонадотропный гипогонадизм). Низкие гонадотропины при низком тестостероне — на проблему гипофиза или гипоталамуса (гипогонадотропный гипогонадизм).

Пролактин — при гиперпролактинемии снижается секреция ГнРГ, развивается вторичный гипогонадизм. Причин повышения много: аденома гипофиза, хроническая болезнь почек, гипотиреоз, приём многих лекарств, хронический стресс. По данным российских исследований, уровень пролактина при диффузных формах гинекомастии в среднем повышен в 1,6 раза, при узловых — в 1,9 раза.

ТТГ, свободный Т4 и Т3 — исключение тиреотоксикоза и гипотиреоза. Помним: гинекомастия развивается у 40% мужчин с гиперфункцией щитовидной железы, и эту причину часто пропускают

Кортизол — его уровень при гинекомастии в среднем повышен в 1,5 раза по сравнению со здоровыми мужчинами; при узловых формах — до 1,7 раза. Это имеет значение как для понимания патогенеза, так и для исключения гиперкортицизма.

Онкомаркеры.

β-ХГЧ — один из ключевых анализов, о котором большинство мужчин даже не слышали. Хорионический гонадотропин продуцируется герминогенными опухолями яичка, а также может секретироваться при опухолях лёгкого, печени и хориона. β-ХГЧ-продуцирующая опухоль яичка стимулирует клетки Лейдига, запускает ароматизацию и вызывает гинекомастию — при этом яичко внешне может выглядеть нормально и не болеть.

АФП (альфа-фетопротеин) — маркер несеминомных герминогенных опухолей яичка и гепатоцеллюлярной карциномы. Сдаётся в паре с β-ХГЧ

Биохимия — функция печени и почек

АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубин прямой и общий — при циррозе нарушается метаболизм половых гормонов, ГСПГ растёт, свободный тестостерон падает, эстрогены накапливаются. Алкогольная болезнь печени усугубляет всё перечисленное дополнительной прямой токсичностью этанола на клетки Лейдига.

Креатинин и мочевина — при хронической болезни почек нарушается клиренс пролактина и гонадотропинов, накапливаются вещества с антиандрогенным действием.

Углеводный обмен и витамин D

Это не очевидный, но важный блок. Метаболический синдром, ожирение и инсулинорезистентность локально усиливают активность ароматазы в жировой ткани, конвертируя тестостерон в эстрадиол. Подростковая гинекомастия ассоциирована с высокой частотой ожирения и дисгликемии.

Отдельно — витамин D (25-OH): его дефицит доказанно связан со снижением тестостерона у мужчин. Исследование Trummer et al. (2018) подтвердило прямую корреляцию между уровнем витамина D и андрогенным статусом.

Инструментальная диагностика

УЗИ молочных желёз — обязательный первый шаг. Чувствительность метода достигает 95,3%, специфичность — 82,8%. Позволяет точно отличить железистую ткань от жировой, выявить узловые образования и оценить регионарные лимфоузлы.

УЗИ мошонки с допплерографией — показано при любом подозрении на изменение андроген-эстрогенного соотношения, поскольку пальпация яичек имеет низкую чувствительность для выявления небольших опухолей.

Маммография — при подозрении на злокачественное новообразование, при пальпируемом образовании с нечёткими контурами или расположенном вне ареолярной зоны. Высокоинформативна при выраженном жировом компоненте (чувствительность до 94,1%).

Когда железистая ткань уже не рассосётся

Если гинекомастия существует больше года, вероятность спонтанной регрессии резко снижается: в железе нарастает фиброз с гиалинизацией. В этом состоянии ткань не реагирует ни на гормональную коррекцию, ни на устранение причины — только хирургическое лечение. По данным российских хирургов, золотым стандартом является подкожная мастэктомия через периареолярный доступ, нередко в сочетании с липосакцией; при поздних стадиях с птозом добавляется подтяжка кожи вокруг ареол сосков.

Источники и литература:

1. Валеева Ф.В., Шарипова Ю.У., Газизова Г.Р., Петунина Н.А. Гинекомастия у мужчин: причины, диагностика, лечение. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (52): 30–39. DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-52-30-39. КГМУ + Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
2. Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Калинченко С.Ю. Гинекомастия. Эндокринная хирургия. 2008; 1 (2): 25–27. ЭНЦ Росмедтехнологий
3. Пахомова Р.А., Кочетова Л.В., Колесник А.А. и соавт. Гинекомастия: современные аспекты этиологии, диагностики и лечения. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2024; (6). РОСБИОТЕХ, Москва; КрасГМУ
4. Эристави С.Х., Роживанов Р.В. и соавт. Особенности истинной гинекомастии у взрослых мужчин. Проблемы эндокринологии. 2024; 70 (4): 104–120. DOI: 10.14341/probl13491
5. Kanakis G.A. et al. EAA clinical practice guidelines — gynecomastia evaluation and management. Andrology. 2019; 7 (6): 778–793
6. Опухоли молочных желёз у мужчин. Библиотека RUSSCO, Российское общество клинической онкологии