Хронические субдуральные гематомы: современный взгляд на патофизиологию, диагностику и протоколы лечения

Пожилой человек задел головой дверцу шкафа и через минуту об этом забыл. Через несколько недель родные замечают, что он стал рассеянным, шаркает при ходьбе и жалуется на головную боль. Томография показывает скопление жидкости между мозгом и черепом: хроническую субдуральную гематому.

Долго считалось, что это просто старая кровь, которая не рассосалась после травмы. Сегодня картина выглядит сложнее.

Мозг окружён несколькими оболочками. На внутренней поверхности самой плотной из них, твёрдой, лежит тонкий слой пограничных клеток. Он непрочен и может расслоиться даже от пустякового удара. Поэтому 30–50 % пациентов не могут вспомнить никакой травмы.

В образовавшуюся щель просачиваются кровь, плазма и спинномозговая жидкость. Организм отвечает воспалением: туда приходят иммунные клетки и выделяют сигнальные молекулы. Их концентрация в гематоме во много раз выше, чем в крови, а противовоспалительных веществ не хватает, поэтому воспаление не затухает.

Под действием этих сигналов вокруг гематомы вырастает капсула из двух мембран. Главную роль играет наружная, прилегающая к твёрдой оболочке. Она густо пронизана новыми сосудами, но стенки у них тонкие, без опорных клеток и с щелями. Фактора роста сосудов VEGF в гематоме более чем в 20 раз больше, чем в плазме, и он не только строит сосуды, но и делает их проницаемыми.

Такие сосуды постоянно подтекают. К тому же в гематоме слишком активна система, растворяющая сгустки, и кровотечение не может закрыться тромбом. По некоторым оценкам, за сутки в гематому поступает до 10 % её объёма.

Получается замкнутый круг:

1. Воспаление вызывает рост хрупких сосудов.
2. Хрупкие сосуды дают микрокровотечения.
3. Сгустки растворяются, гематома растёт.
4. Свежая кровь поддерживает воспаление.

Отсюда главная проблема лечения. Хирург удаляет жидкость, но мембрана остаётся и продолжает её производить, поэтому болезнь нередко возвращается.

Возраст — главный фактор риска, и причин несколько:

• Атрофия мозга. Мозг с годами уменьшается, между ним и черепом появляется свободное место, а вены, идущие от мозга к оболочке, натягиваются.
• Нестабильные сосуды. В стареющем организме баланс рецепторов смещается в сторону роста новых сосудов, а не их созревания.
• Фоновое воспаление. Клетки сосудов хуже защищаются от воспаления; для этого состояния есть термин inflammaging: хроническое вялотекущее воспаление, которое развивается в организме по мере старения даже без явных инфекций или травм. Термин inflammaging (инфламэйджинг, или «воспалительное старение») образован от слияния двух английских слов: inflammation (воспаление) и aging (старение).

Компьютерная томография (КТ) — первый и основной метод. Она быстрая и доступна. Хроническая гематома выглядит на ней как тёмный полумесяц между костью и мозгом. КТ показывает, насколько гематома сдавливает мозг и смещает его срединные структуры, а от этого зависит срочность операции.

Светлые участки внутри тёмного полумесяца означают свежую кровь. Примерно каждая пятая гематома двусторонняя. Тогда мозг сдавлен с обеих сторон, смещения может не быть, и картина обманчиво спокойная.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) нужна в неясных случаях, например когда гематому надо отличить от опухоли или гнойника. Она медленнее, но показывает внутреннее устройство гематомы:

• Перегородки. Они встречаются примерно в 74 % случаев и могут потребовать более обширной операции.
• Следы распада крови. Отложения железа видны в 89 % случаев и помогают отличить гематому от простого скопления жидкости.
• Свежие кровоизлияния вдоль наружной мембраны.

Состояние пациента оценивают по шкале Марквальдера от 0 до 4:

• 0 — жалоб нет.
• 1 — сознание ясное, есть головная боль или шаткость.
• 2 — сонливость, спутанность или слабость в конечностях.
• 3–4 — ступор и кома.

При 0–1 часто можно наблюдать и повторять КТ: некоторые гематомы стабилизируются или рассасываются сами. Начиная с 2 обычно нужна операция.

Отдельные шкалы оценивают риск рецидива после операции. Шкала Станишича учитывает пять факторов:

• возраст старше 67 лет;
• приём препаратов, разжижающих кровь;
• выраженную атрофию мозга;
• большой объём удалённой жидкости;
• сильное смещение срединных структур.

При 0–1 факторе рецидив случается в 1,7 % случаев, при четырёх — более чем в половине.

Шкала Осло опирается только на снимки: на плотность и строение гематомы, её объём и размер полости после операции. Риск по ней растёт от 0 % при нуле баллов до 63 % при максимальных пяти. Пациентам из группы высокого риска можно заранее предложить дополнительные меры.

Раз болезнь воспалительная, логично было искать лекарство. Пока результаты скромные.

• Дексаметазон. Этот противовоспалительный гормон казался идеальным кандидатом. Крупные исследования (Dex-CSDH, DECSA, HEMACORT) показали, что повторных операций с ним действительно меньше, но общее состояние пациентов через полгода не лучше. При этом побочных эффектов заметно больше: диабет, язвы, инфекции, психозы. Рутинно его назначать не рекомендуют.
• Аторвастатин. Он тоже снижает воспаление и рост сосудов. По данным статьи, две ключевые работы были отозваны из-за статистических ошибок. Оставшиеся данные говорят о возможном снижении числа рецидивов, но уже существующую гематому препарат не уменьшает. Стандартом он не стал.
• Транексамовая кислота. Она мешает растворению сгустков, то есть действует на одно из звеньев круга. В небольшом исследовании гематома исчезла у всех 21 пациента. Этого мало для выводов, результаты крупного исследования ещё ожидаются.

Основная операция — фрезевое отверстие. В черепе делают одно или два небольших отверстия, выпускают тёмную жидкость, похожую на отработанное моторное масло, и промывают полость. Затем на время оставляют дренаж: тонкую трубку для оттока остатков. С дренажом рецидивов примерно втрое меньше: 5,4 % против 16,1 %.

Важны и детали:

• Промывание. С ним результаты лучше, чем без него, а раствор температуры тела работает лучше прохладного. Почему именно, окончательно не ясно.
• Аспирин. По данным исследования SECA, продолжение низких доз после операции не увеличивает число повторных вмешательств. Это важно для людей с высоким риском инфаркта и инсульта.

Есть и другие варианты. Прокол тонким сверлом у постели больного подходит ослабленным пациентам. Мини-краниотомия, то есть небольшое окно в черепе, нужна при гематомах с перегородками. У обоих методов рецидивов больше, чем после фрезевого отверстия.

Эмболизация средней менингеальной артерии — главная новинка последних лет. Эта артерия питает наружную мембрану. Через сосуд на запястье или бедре к ней подводят тонкий катетер и закупоривают её ветви специальным составом. Без кровоснабжения мембрана перестаёт кровить, и гематома постепенно уменьшается. Но результаты исследований пока не единогласны.

Пациента стараются рано поднять на ноги. Это снижает риск тромбозов и лёгочных осложнений. Реабилитация улучшает равновесие и контроль тела, и большинство физически активных людей в течение года возвращаются к привычным занятиям.

Отдалённые результаты при этом заметно хуже, чем можно ожидать от «простой» операции:

• Мышление. Через три месяца у 54 % пациентов находят нарушения памяти, внимания или скорости мышления.
• Самостоятельность. Значительная часть пациентов остаётся с умеренной или тяжёлой инвалидностью.
• Рецидивы. Гематома возвращается в 5–30 % случаев (по отдельным данным — до трети), а рецидив почти вчетверо повышает шансы смертельного исхода.
• Выживаемость. Через год умирает 9 % пациентов, через 10 лет 27 %, через 20 лет 48 %. В одном исследовании средняя продолжительность жизни после ХСГ составила около 5 лет против почти 18 в сопоставимой контрольной группе.

Скорее всего, дело не только в самой гематоме. Она часто указывает на общую хрупкость организма, и лучше всего прогноз предсказывает состояние человека при выписке.

• ХСГ — активный процесс, который сам себя поддерживает, а не просто старая кровь.
• Обычно она развивается у пожилых людей, часто после незначительной или незамеченной травмы.
• Основной метод диагностики: КТ, МРТ помогает в сложных случаях.
• Надёжного лекарства пока нет; основное лечение: малоинвазивная операция с дренажом.
• Эмболизация питающей артерии — перспективный способ снизить число рецидивов, но пока ещё в стадии научного изучения.
• После выписки пациенту нужны реабилитация и долгое наблюдение.