Головная боль напряжения, которая не уходит: как ее распознать, лечить и не дать ей стать хронической

Головная боль напряжения самый распространённый тип головной боли. Большинство людей испытывали её хотя бы раз: тупая, сдавливающая боль, будто на голову надели тесный обруч. Обычно она не мешает жить, но если появляется часто и подолгу, превращается в серьёзную проблему. Разберёмся, как понять, что с вами происходит, и что помогает.

Врачи ориентируются на Международную классификацию головных болей, третий пересмотр (ICHD-3). Согласно ей, для диагноза боль должна обладать как минимум двумя из четырёх признаков:

1. Боль с обеих сторон головы.
2. Давящий или сжимающий характер, ощущение обруча или «шлема». Пульсации нет.
3. Слабая или умеренная интенсивность. Боль неприятна, но обычно не лишает возможности работать.
4. Отсутствие усиления от обычных движений: ходьбы или подъёма по лестнице.

Важно и то, чего при этом типе боли обычно нет. Сильной тошноты и рвоты не бывает. Свет и громкие звуки могут раздражать, но не одновременно и не сильно. Приступ длится от 30 минут до семи дней.

Ключевое значение имеет частота приступов, и от неё зависит тактика лечения:

• Редкая эпизодическая форма: менее одного дня в месяц. Лечат отдельные приступы.
• Частая эпизодическая форма: от одного до четырнадцати дней в месяц. Если боли случаются два и более раза в неделю, врачи обычно советуют задуматься о профилактике.
• Хроническая форма: пятнадцать и более дней в месяц дольше трёх месяцев. Здесь профилактическое лечение обязательно.

Хроническая форма встречается примерно у 2–3% населения и заметно снижает качество жизни.

Головную боль напряжения легко перепутать с мигренью. При мигрени боль обычно сильнее, пульсирующая, усиливается при движении, а тошнота, светобоязнь и звукобоязнь выражены ярко. Ещё одна ловушка ежедневная постоянная головная боль, которая часто начинается внезапно, например после инфекции или сильного стресса. Хроническая головная боль напряжения обычно развивается постепенно из эпизодических приступов.

Самая коварная ситуация головная боль от частого приёма обезболивающих. Она возникает, когда человек принимает таблетки слишком часто, и боль становится почти ежедневной. Критические пороги такие: простые обезболивающие (аспирин, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, НПВС) 15 и более дней в месяц; комбинированные препараты, триптаны, опиоиды и эрготамин 10 и более дней в месяц. Этот диагноз может сочетаться с головной болью напряжения, и тогда лечить нужно обе проблемы.

Раньше считали, что причина спазм мышц головы и шеи. Однако исследования с электромиографией не нашли прямой связи между напряжением мышц и силой боли. Мышцы у людей с этим типом боли действительно могут быть более болезненными при нажатии, но, скорее всего, они служат источником постоянных болевых сигналов, а не причиной боли сами по себе.

Главное открытие последних десятилетий: роль центральной сенситизации. Это перестройка в нервной системе: когда болевые сигналы поступают долго, нейроны спинного и головного мозга становятся «чувствительнее». Тогда даже слабое прикосновение или обычный шум могут казаться болезненными, а боль сильнее, чем должна быть. Именно поэтому боль может сохраняться даже после того, как исходный раздражитель устранён.

У людей с хронической формой нередко отмечаются изменения в работе отделов мозга, которые участвуют в обработке боли, а также снижение эффективности природных систем подавления боли, в которых важную роль играют серотонин и норадреналин.

Большую роль играют и психологические факторы. У пациентов с хронической головной болью депрессия и тревога встречаются значительно чаще. Они могут усиливать боль, а боль, в свою очередь, ухудшать настроение. Склонность к катастрофизации, то есть мысли «это никогда не кончится», тоже поддерживает болевой синдром. Поэтому лечение часто требует работы не только с телом, но и с мыслями и эмоциями.

При эпизодической головной боли основная цель быстро и безопасно снять приступ. Первый выбор простые обезболивающие: парацетамол, аспирин или ибупрофен. Среди них ибупрофен в дозе около 400 мг часто оказывается наиболее эффективным, а парацетамол в дозе 1000 мг считается хорошим вариантом для тех, кому вредны НПВС. Диклофенак тоже показывает высокую эффективность. Комбинированные препараты с кофеином могут действовать быстрее, но и риск злоупотребления у них выше, поэтому применять их стоит ограниченно.

Не рекомендуются при головной боли напряжения:

• триптаны: они помогают при мигрени, но при этом типе боли обычно неэффективны;
• миорелаксанты: убедительных доказательств эффективности нет, зато есть риск сонливости;
• опиоиды: эффективность не доказана, зато велик риск зависимости и злоупотребления.

Главное правило: «15/10». Простые обезболивающие не более 15 дней в месяц, комбинированные препараты и триптаны не более 10 дней. Превышение этих лимитов может запустить замкнутый круг: таблетки снимают боль на время, а затем боль возвращается и требует новой таблетки. Нервная система как бы привыкает к препарату, и приступы становятся всё чаще.

Когда головная боль беспокоит две-три недели в месяц и более, одного обезболивания уже недостаточно. Профилактика снижает частоту, силу и длительность приступов. Самый изученный препарат амитриптилин, давно применяемый трициклический антидепрессант. Он действует не столько как антидепрессант, сколько как модулятор болевых путей.

Начинают с очень маленькой дозы, обычно 10 мг на ночь, чтобы организм привык и побочные эффекты (сонливость, сухость во рту, запоры, головокружение) были меньше. Дозу постепенно повышают, как правило, на 5–10 мг в неделю. Типичная поддерживающая доза — 25–75 мг в сутки. Улучшение обычно заметно через несколько недель, и оценивать эффект нужно в течение 4–8 недель.

Если амитриптилин не помогает или плохо переносится, врач может рассмотреть другие варианты:

• миртазапин: антидепрессант, который иногда помогает тем, кому не подошёл амитриптилин; побочные эффекты сонливость и набор веса;
• венлафаксин: его эффективность в исследованиях подтверждена менее убедительно, поэтому обычно он стоит в резерве.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, циталопрам и сертралин, для профилактики этого типа боли обычно не рекомендуются, так как эффект от них не доказан.

Все названные отпускаются в аптеках строго по рецепту от врача.

Ботулинический токсин (ботокс) активно обсуждается как средство при хронической головной боли, однако данные противоречивы. Пока он не считается стандартным методом, и его применение остаётся предметом исследований.

Профилактику обычно рекомендуют продолжать около шести месяцев после того, как боль стала реже. После этого возможна постепенная отмена, но риск возвращения боли остаётся, поэтому решение принимают вместе с врачом.

Лекарства не единственный путь. Немедикаментозные методы работают без системных побочных эффектов и могут дать долгосрочный результат.

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Это структурированная психотерапия, которая помогает менять мысли и реакции, связанные с болью. Она учит справляться с катастрофизацией, управлять стрессом и вести активную жизнь, несмотря на боль. Исследования показывают, что КПТ может сокращать число приступов примерно на треть и более, а её эффект иногда сопоставим с эффектом амитриптилина. Это самый убедительно обоснованный немедикаментозный метод.
2. Релаксация. Прогрессивная мышечная релаксация, диафрагмальное дыхание, визуализация помогают снизить мышечное и эмоциональное напряжение. Их эффект, как правило, скромнее, чем у КПТ, но они просты и доступны, а в сочетании с КПТ могут усиливать результат.
3. Электромиографическая биологическая обратная связь (ЭМГ-БОС). Во время сеансов пациент видит или слышит сигнал о напряжении мышц и учится его контролировать. Метод требует времени и мотивации, но даёт человеку инструмент самоконтроля.
4. Нейромодуляция. Это современное направление, основанное на воздействии слабыми электрическими импульсами или магнитными полями на нервную систему для подавления болевых сигналов. Клинические исследования показывают, что нейромодуляция может быть полезна как дополнительный метод для пациентов с хронической формой головной болью напряжения, особенно если лекарства противопоказаны или вызывают сильные побочные эффекты. Однако доказательная база здесь пока существенно слабее, чем при мигрени, и метод не входит в стандарты первой линии лечения. Чаще всего изучаются два метода:

• Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС / TENS): прибор посылает слабый ток через электроды, закрепленные на коже (обычно в области шеи или лба). Это помогает временно «блокировать» передачу болевых импульсов в мозг и расслабить мышцы.
• Стимуляция блуждающего нерва (nVNS): использование портативных устройств, которые прикладываются к шее для воздействия на блуждающий нерв, что может активировать собственные противоболевые системы организма.

Многие привычки влияют на частоту приступов:

• Сон. И недостаток, и избыток сна могут провоцировать боль. Обычно рекомендуют 7–9 часов в сутки и регулярный режим.
• Движение. Умеренные регулярные нагрузки: ходьба, плавание, велосипед, йога, снижают напряжение, улучшают настроение и сон. Начинать лучше постепенно.
• Стресс. Медитация, дыхательные практики, тай-цзи помогают справляться с напряжением, которое часто становится триггером боли.
• Питание. Строгих диет не требуется. Полезны регулярные приёмы пищи, включая завтрак, поскольку голод может провоцировать приступы. Сбалансированный рацион с овощами, фруктами, цельными злаками и рыбой поддерживает общее здоровье.
• Вода и триггеры. Недостаток жидкости может усиливать боль. Некоторые люди индивидуально реагируют на кофе, алкоголь или определённые продукты. Полезно вести дневник головной боли вместе с пищевым дневником, чтобы увидеть личные закономерности.

Дневник головной боли нужен и для диагноза, и для оценки лечения. Рекомендуется вести его не менее четырёх недель.

Если головная боль стала почти ежедневной из-за частого приёма таблеток, одной профилактики может быть недостаточно. Обычно помогает последовательная стратегия:

1. Объяснение. Важно понять, что постоянная боль может быть побочным эффектом самих лекарств, которые должны её снимать. Это мотивирует к изменениям.
2. Профилактика одновременно с отменой. Профилактический препарат, например амитриптилин, назначают примерно в то же время, когда начинают снижать приём обезболивающих. Это снижает риск рецидива и облегчает период отмены.
3. Плановая отмена под контролем врача. Отказ от препарата может сопровождаться временным ухудшением, которое длится от нескольких дней до месяца. Иногда отмену проводят постепенно, иногда резко: решение зависит от препарата и ситуации.
4. Поддержка после отмены. Рецидивы возможны, поэтому важно продолжать профилактику, заниматься немедикаментозными методами.

Головная боль напряжения часто кажется безобидной, но её хроническая форма может серьёзно влиять на работу, сон и настроение. Современный подход основан на нескольких принципах: точный диагноз по международным критериям, осторожное обращение с обезболивающими по правилу 15/10, профилактика амитриптилином или другими препаратами при частых приступах и обязательное использование немедикаментозных методов, прежде всего когнитивно-поведенческой терапии. Фундаментом лечения служат режим сна, движение, управление стрессом и внимание к питанию.

Самое важное, не лечиться в одиночку и не превращать таблетки в ежедневную привычку. Если головные боли стали частыми, обратитесь к неврологу: вместе с врачом можно подобрать схему лечения, которая поможет вернуть контроль над жизнью.