«В России сейчас ката­строфиче­ский дефицит кадров»: искрен­нее интервью о восстанов­лении после инсульта

У каждого пациента своя программа. Одному после инсульта нужно вернуть речь и ходьбу — тут понадобится помощь логопеда-афазиолога  ​и физического терапевта. Другому требуется восстановить тонко координированные движения кисти — здесь поможет эрготерапевт с навыками кистевого терапевта  . А третий пациент сам полностью восстановится после инсульта — ему реабилитация вообще не нужна, хоть это и большая редкость. Отчасти это вопрос удачи, отчасти генетика и образ жизни.

— Соответствуют ли российские стандарты реабилитации международным?

— Я вижу, что в пределах России качество реабилитации неравномерно. Под ее видом могут продвигать совершенно бесполезные, а иногда и вредительские методы. Например, предлагают капельницы мексидола  ​раз в полгода, гомеопатию  , кетодиеты  , какие-то бессмысленные занятия — крутить педали велотренажера или сжимать эспандер без цели.

И в то же время где-то — например, в маленькой Костроме — работают энтузиасты, которые буквально из веток и воздуха создали в государственной больнице отлично работающее отделение. И в условиях ограниченного бюджета поднимают на ноги людей после инсульта.

В частных организациях все то же самое — от остеопатии  ​за миллионы под видом реабилитации до крепкой качественной работы по мировым стандартам за вполне адекватный прайс. Кстати, в Израиле, Германии и других странах столь же неоднородная картина — волшебного мира идеальной реабилитации нет нигде. Не стоит думать, что за границей восстановят утраченные функции лучше, чем у нас.

Все больницы, которые работают в системе ОМС, подчиняются приказу Минздрава от 31 июля 2020 года № 788н. Этот документ соответствует мировым стандартам реабилитации. Если бы все отделения действительно следовали ему, а не только делали вид в отчетах, реабилитации по ОМС было бы достаточно для восстановления утраченных функций.

Но, увы, медучреждения нередко симулируют проведение реабилитационных мероприятий, а не работают на совесть. Иногда дело в огромном потоке пациентов, а бывает, что у врача и администрации просто жизненное кредо — имитировать бурную деятельность или придерживаться позиции «как платите, так и работаем».

— Сколько длится реабилитация по ОМС и нужно ли продолжать ее платно?

— Длительность курса по ОМС — две недели, редко чуть дольше. Это его слабое место. Есть лазейки в нормативной базе, которые позволяют взять пациента на второй и третий курс с небольшими перерывами, и такая медпомощь важна. Но что делать с очередью из «свежих» пациентов, которым реабилитация нужна не меньше? В итоге многих через две недели выписывают домой, хотя работа со специалистами еще требуется.

Поэтому, если остались показания к продолжению реабилитации и есть возможность ее оплатить, нужно продолжать. Стоит обсудить с врачом ФРМ, который в курсе ситуации, как именно действовать: достаточно ли занятий на дому с логопедом, физическим терапевтом и нейропсихологом или же лучше пройти полноценный курс в проверенной клинике.

— Кто направляет пациента на реабилитацию?

— Это может сделать лечащий врач прямо из инсультного отделения — если говорить в медицинских терминах, это перевод с первого на второй этап реабилитации. Также может направить и невролог из поликлиники. В этом случае обычно пациент сначала попадает на прием врача ФРМ, который определяет показания к реабилитации и планирует госпитализацию в нужное отделение.

Можно и напрямую связаться с отделением реабилитации, которое работает по ОМС, и спросить, как получить направление. В зависимости от региона алгоритм может немного различаться.

— Как жителю маленького города или села получить качественную современную реабилитацию?

— В среднем реабилитация в регионах развита тем хуже, чем меньше численность населения. Конечно, это не значит, что жителям небольших населенных пунктов нужно опустить руки.

Что можно сделать:

• позвонить на горячую линию местного Минздрава — сообщить, что пациент нуждается в реабилитации, и узнать, какие возможности есть в регионе;
• найти информацию в интернете — о домашней реабилитации, ближайших центрах, хороших специалистах;
• если доктора в поликлинике по месту жительства безынициативны — добиться, чтобы они узнали, куда направить пациента и как это сделать. Выяснить это можно, например, у заведующего поликлиникой или руководителей ближайших реабилитационных отделений;
• подать заявку на адресную помощь в подходящую некоммерческую организацию — например, фонд ОРБИ единоразово оплачивает людям в возрасте до 60 лет курс реабилитации, если с момента инсульта прошло менее 18 месяцев.

Универсального рецепта нет — надо пробовать разные пути.

— Где в России есть хорошие реабилитационные центры для восстановления пациентов после инсульта?

— В стране доступна реабилитация от любых травм и болезней. Частные медцентры по большей части сосредоточены в Санкт-Петербурге и Москве. Но и в регионах сейчас появляются крутые учреждения, в том числе государственные.

Наш фонд создал «Навигатор по реабилитации» — базу хороших центров, отобранных по 15 критериям. Больше половины — государственные учреждения, и в некоторых из коммерческих центров можно использовать полис ОМС для оплаты части реабилитационного курса.

К сожалению, пройти курс реабилитации по ОМС сложнее, потому что коек всегда меньше, чем пациентов  . И вопрос скорее не в том, как выбрать лучший центр, а в том, как вообще в него попасть.

— Может ли пациент сам выбрать город и центр для реабилитации по ОМС? Как это сделать?

— С частными центрами все просто: там за фиксированный прайс оперативно примут пациента из любого региона. По ОМС все обстоит сложнее: обычно предлагают реабилитацию в ближайшем отделении.

Теоретически можно получить направление в другой регион от участкового или лечащего врача  . Но там много своих пациентов, а коек не хватает — поэтому важна договоренность между направляющим врачом и принимающим отделением. Без нее могут отказать под предлогом отсутствия коек, длинного листа ожидания или отсутствия реабилитационного потенциала  .

Также пациент или его законный представитель вправе самостоятельно обратиться в федеральный центр и прислать результаты обследований. Врачебная комиссия учреждения рассмотрит их и примет решение о госпитализации — но высока вероятность отказа.

В обоих случаях можно пожаловаться в Минздрав: если удастся доказать, что нужна реабилитация именно в этом центре, обращение удовлетворят и место найдут. Но к пациенту, добившемуся госпитализации таким путем, относиться могут соответствующе — делать все строго в пределах должностных обязанностей.

— Куда обращаться, если реабилитацию не предлагают или говорят, что мест нет?

— Это два принципиально разных сценария. Если реабилитацию не предлагают, нужно уточнить, какие возможности для нее есть в конкретном регионе. Задать этот вопрос стоит лечащему врачу инсультного отделения. Он подскажет, есть ли показания для прохождения курса там же или, возможно, нужна реабилитация третьего этапа — амбулаторная или в дневном стационаре.

Если показания есть, но мест нет, пациента должны поставить в очередь — это обычная практика. Длительность ожидания — в среднем от двух месяцев, хотя может быть и дольше. Обычно ускорить процесс помогает звонок на горячую линию Минздрава. Во время ожидания обязательно нужно заниматься реабилитацией на дому. Реабилитологи на горячей линии фонда ОРБИ  ​сориентируют, как действовать.

— Как понять, что реабилитацию проводят в полной мере, а не для галочки? И куда жаловаться, если пациента плохо реабилитируют?

— Очевидные признаки хорошей реабилитации — положительная динамика и выполнение поставленных ранее целей. Например, пациент не мог стоять, прошло пять дней — и он присаживается в кровати, проходит десять шагов до умывальника и сам чистит зубы.

Бывает, реабилитацию проводят хорошо и правильно, но при этом результатов нет. Это может быть связано с низким реабилитационным потенциалом. Поэтому важно говорить с лечащим врачом о целях реабилитации, методах их достижения и наблюдаемом прогрессе.

Если реабилитацию не проводят или делают для галочки, то есть только по документам, а на деле пациент не видит специалистов, стоит поговорить с администрацией больницы или позвонить на горячую линию Минздрава. Нужно вежливо, но твердо аргументировать свою позицию, апеллируя к закону  . Условно: «У пациента есть реабилитационный потенциал, он нуждается в логопеде и физическом терапевте. Почему их не предоставили?»

Важный момент — если в регионе нет специалистов или реабилитационного отделения, жаловаться бесполезно: местный Минздрав не сможет материализовать их из воздуха. Это несправедливо, но таковы реалии. Пациенту или его близким придется самим искать выход: собирать средства через фонды, запрашивать адресную помощь, лично договариваться с руководителем ближайшего отделения в другом регионе или жаловаться в федеральный Минздрав — возможно, там поспособствуют получению направления в другой регион.

— Хватает ли в России специалистов по реабилитации после инсульта? И всегда ли это люди с медицинским образованием?

— В России сейчас катастрофический дефицит кадров в сфере медицины и реабилитации в частности. В 2023 году в каждом третьем регионе страны отделения медреабилитации были укомплектованы менее чем на 70%. Реабилитология в целом молода, ее становление только происходит. Не хватает врачей физической и реабилитационной медицины, физических терапевтов, реабилитационных медсестер и других специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды.

Во многом из-за этого пациентам после инсульта сложно получить адекватную реабилитацию. Еще не организовано достаточно отделений, не обучено достаточно специалистов. И пока на здравоохранение не станут выделять достаточно денег и не вырастут зарплаты в сфере, проблема не решится.

Высшее медицинское образование нужно только врачам ФРМ и неврологам, они оканчивают медицинский университет по специальности «лечебное дело» и потом проходят ординатуру. Другим специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды достаточно среднего или высшего специального образования. Например, иногда физические терапевты оканчивают факультет физкультуры и потом уже повышают квалификацию, чтобы работать с инсультными пациентами.

— Если пациент лежачий, реабилитация полностью ложится на родственников? Где получить нужные знания и навыки?

— Это сложный и больной вопрос для российского здравоохранения. Доходит до того, что перенесших тяжелый инсульт отказываются забирать из больницы. Родственники прекрасно понимают: как только пациента выпишут, уход полностью ляжет на их плечи. А ведь им нужно работать и хочется продолжать привычную жизнь.

В России слабо организован институт ухода за лежачими пациентами. Считается, что, если такому человеку дали группу инвалидности, он получает пособие, перекрывающее финансовые потери семьи. Разумеется, это не так. Например, только услуги сиделки в Москве стоят от 350 ₽ в час или от 1 350 ₽ в сутки — то есть от 40 500 ₽ в месяц. Для сравнения, минимальная пенсия у прожившего не менее десяти лет в столице может составлять 27 401 ₽ в месяц.

При частичной или полной утрате дееспособности есть право на бесплатную помощь соцработника, но его компетенция ограниченна. Он может купить продукты или сопроводить в больницу, но не возьмет на себя тяжелый рутинный уход — например, кормление через зонд, обработку пролежней или купание.

У государства нет денег, чтобы обеспечить личными сиделками каждого пациента. В итоге родственникам приходится выбирать: ухаживать самим или кого-то нанимать.

Обучиться уходу можно, было бы желание. Например, у фонда ОРБИ есть видеоролики о правильном взаимодействии с лежачим пациентом и уже упомянутая мной горячая линия, где эксперты отвечают на любые вопросы об инсульте и реабилитации после него.

— Что делать одиноким людям после инсульта, если за ними некому ухаживать?

— Это сложная, хотя и частая ситуация: человек после инсульта остается один в своей квартире, потому что близких нет или они моментально устранились в сложной ситуации.

Приходящий соцработник доведет до магазина и сопроводит в больницу, но не более того. Соответственно, пациенту нужно учиться самому обслуживать себя в быту. Если это невозможно, стоит обдумать перевод в дом престарелых и инвалидов  . Если человек в тяжелом состоянии, у него есть проблемы с дыханием и глотанием, его можно направить в хоспис  . Как правило, в хосписе можно находиться до двух месяцев, затем все равно встает вопрос о доме престарелых и инвалидов.

— Как фонд ОРБИ помогает нуждающимся в реабилитации после инсульта? С какими запросами чаще всего обращаются пациенты, особенно из регионов?

— Запросы разные — от того, как восстановить кистевой захват после инсульта, до заявок на обучение специалистов. Расскажу о направлениях нашей работы.

Проведение образовательных программ для специалистов в сфере реабилитации. Например, у нас есть курсы для физических терапевтов и выездное обучение мультидисциплинарной реабилитационной команды — для этого наши специалисты посещают регионы.

Адресная помощь. Мы оплатим курс реабилитации сразу после инсульта — именно в тот момент, когда пациент и его родственники особенно растеряны и нуждаются в поддержке.

Информационная поддержка. У нас много полезных материалов, которые помогают пациентам и их родственникам сориентироваться после инсульта.

Еще раз упомяну горячую линию. Там консультируют не только по реабилитации, но и по вопросам психологической поддержки, юридическим сложностям и трудоустройству. Если специалист не решит проблему — подскажет, куда обратиться.

Поддержка реабилитационных отделений в государственных больницах. Ведем точечные поставки реабилитационного оборудования и расходников, лечебного питания. Например, предоставляем инвалидные коляски, кресла-туалеты, поручни, тонометры, специализированные смеси для зондового питания и ослабленных больных.

Создание и оснащение эргокомнат. Так называют симулятор обычной квартиры, где люди заново учатся себя обслуживать и выполнять бытовые действия. Например, в ванной — мыть руки, чистить зубы, застирывать пятна на одежде, на кухне — заваривать чай, споласкивать посуду, накладывать еду. Если парализована часть тела, рука или нога уже не работает как прежде — это не значит, что человек не сможет о себе позаботиться.

— Что сделать, чтобы улучшить качество реабилитации после инсульта в России?

— Нужно начать с уровня организации здравоохранения и его финансирования. Это основа, без которой все так и будет держаться на кучке энтузиастов. Необходимо нормально платить персоналу в системе ОМС, чтобы на одну ставку можно было достойно жить. Еще важно обеспечить отделения реабилитации необходимым оборудованием и достаточным количеством расходников, а медикам дать возможность регулярно повышать квалификацию у хороших специалистов.

Нужно и дальше развивать сообщество специалистов-реабилитологов — к счастью, это уже происходит само собой. Увлеченные своим делом специалисты ведут соцсети, проводят вебинары, выпускают подкасты и снимают полезные видео. Мы знакомимся друг с другом на конференциях, конгрессах, обучениях, а после — поддерживаем контакт.

Также важно дать признанным экспертам и рядовым практикам возможность делиться опытом, обсуждать новости в сфере реабилитации и мировой медицины не только между собой, но и с другими специалистами. Кроме того, нужна и просветительская работа, в том числе среди родственников и пациентов, — ею как раз и занимается фонд ОРБИ.