«В России сейчас ката­строфиче­ский дефицит кадров»: искрен­нее интервью о восстанов­лении после инсульта

Поговорили с Марией Пановой — экспертом фонда борьбы с инсультом ОРБИ, неврологом, эпилептологом и реабилитологом.

Мария оценивает реабилитационные центры по всей стране — так фонд формирует собственную базу учреждений, которым доверяет восстановление подопечных. Обсудили, кто должен заниматься реабилитацией пациентов после инсульта, можно ли что-то сделать, если ее не предлагают вовсе, и как обстоят дела в регионах.

— Что входит в реабилитацию после инсульта и кто должен ее проводить?

— Реабилитацией занимается мультидисциплинарная команда. В нее входят врач физической и реабилитационной медицины, ФРМ  , невролог, физический терапевт  , логопед, нейропсихолог  , эрготерапевт  , реабилитационная медсестра.

У каждого пациента своя программа. Одному после инсульта нужно вернуть речь и ходьбу — тут понадобится помощь логопеда-афазиолога  ​и физического терапевта. Другому требуется восстановить тонко координированные движения кисти — здесь поможет эрготерапевт с навыками кистевого терапевта  . А третий пациент сам полностью восстановится после инсульта — ему реабилитация вообще не нужна, хоть это и большая редкость. Отчасти это вопрос удачи, отчасти генетика и образ жизни.

— Соответствуют ли российские стандарты реабилитации международным?

— Я вижу, что в пределах России качество реабилитации неравномерно. Под ее видом могут продвигать методы без доказанной эффективности. Например, предлагают капельницы мексидола  ​раз в полгода, гомеопатию  , кетодиеты  , крутить педали велотренажера или сжимать эспандер без цели.

И в то же время где-то — например, в маленькой Костроме — работают энтузиасты, которые буквально из веток и воздуха создали в государственной больнице отлично работающее отделение. И в условиях ограниченного бюджета поднимают на ноги людей после инсульта.

В частных организациях все то же самое — от остеопатии  ​за миллионы под видом реабилитации до крепкой качественной работы по мировым стандартам за вполне адекватный прайс. Кстати, в Израиле, Германии и других странах столь же неоднородная картина — волшебного мира идеальной реабилитации нет нигде. Не стоит думать, что за границей восстановят утраченные функции лучше, чем у нас.

Все больницы, которые работают в системе ОМС, подчиняются приказу Минздрава от 31 июля 2020 года № 788н. Этот документ соответствует мировым стандартам реабилитации.

— Сколько длится реабилитация по ОМС и нужно ли продолжать ее платно?

— Длительность курса по ОМС — две недели, редко чуть дольше. Есть возможности, которые позволяют взять пациента на второй и третий курс с небольшими перерывами, и такая медпомощь важна. Но что делать с очередью из «свежих» пациентов, которым реабилитация нужна не меньше?

Поэтому, если остались показания к продолжению реабилитации и есть возможность ее оплатить, нужно продолжать. Стоит обсудить с врачом ФРМ, который в курсе ситуации, как именно действовать: достаточно ли занятий на дому с логопедом, физическим терапевтом и нейропсихологом или же лучше пройти полноценный курс в проверенной клинике.

— Кто направляет пациента на реабилитацию?

— Это может сделать лечащий врач прямо из инсультного отделения — если говорить в медицинских терминах, это перевод с первого на второй этап реабилитации. Также может направить и невролог из поликлиники. В этом случае обычно пациент сначала попадает на прием врача ФРМ, который определяет показания к реабилитации и планирует госпитализацию в нужное отделение.

Можно и напрямую связаться с отделением реабилитации, которое работает по ОМС, и спросить, как получить направление. В зависимости от региона алгоритм может немного различаться.

— Как жителю маленького города или села получить качественную современную реабилитацию?

— В среднем реабилитация в небольших городах развита хуже, чем в крупных. Конечно, это не значит, что жителям маленьких населенных пунктов нужно опустить руки.

Что можно сделать:

• позвонить на горячую линию местного Минздрава — сообщить, что пациент нуждается в реабилитации, и узнать, какие возможности есть в регионе;
• найти информацию в интернете — о домашней реабилитации, ближайших центрах, хороших специалистах;
• выяснить это у заведующего поликлиникой или руководителей ближайших реабилитационных отделений;
• подать заявку на адресную помощь в подходящую некоммерческую организацию — например, фонд ОРБИ единоразово оплачивает людям в возрасте до 60 лет курс реабилитации, если с момента инсульта прошло менее 18 месяцев.

Универсального рецепта нет — надо пробовать разные пути.

— Где в России есть хорошие реабилитационные центры для восстановления пациентов после инсульта?

— В стране доступна реабилитация от любых травм и болезней. Частные медцентры по большей части сосредоточены в Санкт-Петербурге и Москве. Но и в регионах сейчас появляются крутые учреждения, в том числе государственные.

Наш фонд создал «Навигатор по реабилитации» — базу хороших центров, отобранных по 15 критериям. Больше половины — государственные учреждения, и в некоторых из коммерческих центров можно использовать полис ОМС для оплаты части реабилитационного курса. К сожалению, пройти курс реабилитации по ОМС сложнее, потому что коек может быть меньше, чем пациентов  .

— Может ли пациент сам выбрать город и центр для реабилитации по ОМС? Как это сделать?

— С частными центрами все просто: там за фиксированный прайс оперативно примут пациента из любого региона. По ОМС все обстоит сложнее: обычно предлагают реабилитацию в ближайшем отделении.

Теоретически можно получить направление в другой регион от участкового или лечащего врача  . Но там много своих пациентов, поэтому важна договоренность между направляющим врачом и принимающим отделением. Без нее могут отказать под предлогом длинного листа ожидания или отсутствия реабилитационного потенциала  .

Также пациент или его законный представитель вправе самостоятельно обратиться в федеральный центр и прислать результаты обследований. Врачебная комиссия учреждения рассмотрит их и примет решение о госпитализации — но высока вероятность отказа.

В обоих случаях можно обратиться в Минздрав: если удастся доказать, что нужна реабилитация именно в этом центре, обращение удовлетворят и место найдут.

— Куда обращаться, если реабилитацию не предлагают или говорят, что мест нет?

— Это два принципиально разных сценария. Если реабилитацию не предлагают, нужно уточнить, какие возможности для нее есть в конкретном регионе. Задать этот вопрос стоит лечащему врачу инсультного отделения. Он подскажет, есть ли показания для прохождения курса там же или, возможно, нужна реабилитация третьего этапа — амбулаторная или в дневном стационаре.

Если показания есть, но мест нет, пациента должны поставить в очередь — это обычная практика. Длительность ожидания — в среднем от двух месяцев, хотя может быть и дольше. Во время ожидания обязательно нужно заниматься реабилитацией на дому. Реабилитологи на горячей линии фонда ОРБИ  ​сориентируют, как действовать.

— Как понять, что реабилитацию проводят в полной мере, а не для галочки? И куда жаловаться, если пациента плохо реабилитируют?

— Очевидные признаки хорошей реабилитации — положительная динамика и выполнение поставленных ранее целей. Например, пациент не мог стоять, прошло пять дней — и он присаживается в кровати, проходит десять шагов до умывальника и сам чистит зубы.

Бывает, реабилитацию проводят хорошо и правильно, но при этом результатов нет. Это может быть связано с низким реабилитационным потенциалом. Поэтому важно говорить с лечащим врачом о целях реабилитации, методах их достижения и наблюдаемом прогрессе.

Если реабилитацию не проводят или делают для галочки, то есть только по документам, а на деле пациент не видит специалистов, стоит поговорить с администрацией больницы или позвонить на горячую линию Минздрава. Нужно вежливо, но твердо аргументировать свою позицию, апеллируя к закону  . Условно: «У пациента есть реабилитационный потенциал, он нуждается в логопеде и физическом терапевте. Почему их не предоставили?»

— Хватает ли в России специалистов по реабилитации после инсульта? И всегда ли это люди с медицинским образованием?

— В России сейчас катастрофический дефицит кадров в сфере медицины и реабилитации в частности. В 2023 году в каждом третьем регионе страны отделения медреабилитации были укомплектованы менее чем на 70%. Реабилитология в целом молода, ее становление только происходит. Не хватает врачей физической и реабилитационной медицины, физических терапевтов, реабилитационных медсестер и других специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды.

Во многом из-за этого пациентам после инсульта сложно получить адекватную реабилитацию. Еще не организовано достаточно отделений, не обучено достаточно специалистов.

Высшее медицинское образование нужно только врачам ФРМ и неврологам, они оканчивают медицинский университет по специальности «лечебное дело» и потом проходят ординатуру. Другим специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды достаточно среднего или высшего специального образования. Например, иногда физические терапевты оканчивают факультет физкультуры и потом уже повышают квалификацию, чтобы работать с инсультными пациентами.

— Если пациент лежачий, реабилитация полностью ложится на родственников? Где получить нужные знания и навыки?

— Это сложный и больной вопрос для российского здравоохранения. Доходит до того, что перенесших тяжелый инсульт отказываются забирать из больницы. Родственники прекрасно понимают: как только пациента выпишут, уход полностью ляжет на их плечи. А ведь им нужно работать и хочется продолжать привычную жизнь.

В России только начинает развиваться институт ухода за лежачими пациентами. Считается, что, если такому человеку дали группу инвалидности, он получает пособие, перекрывающее финансовые потери семьи. Но только услуги сиделки в Москве стоят от 350 ₽ в час или от 1 350 ₽ в сутки — то есть от 40 500 ₽ в месяц. Для сравнения, минимальная пенсия у прожившего не менее десяти лет в столице может составлять 27 401 ₽ в месяц.

При частичной или полной утрате дееспособности есть право на бесплатную помощь соцработника, но его компетенция ограниченна. Он может купить продукты или сопроводить в больницу, но не возьмет на себя тяжелый рутинный уход — например, кормление через зонд, обработку пролежней или купание.

У государства нет возможности обеспечить личными сиделками каждого пациента. В итоге родственникам приходится выбирать: ухаживать самим или кого-то нанимать.

Обучиться уходу можно, было бы желание. Например, у фонда ОРБИ есть видеоролики о правильном взаимодействии с лежачим пациентом и уже упомянутая мной горячая линия, где эксперты отвечают на любые вопросы об инсульте и реабилитации после него.

— Что делать одиноким людям после инсульта, если за ними некому ухаживать?

— Это сложная, хотя и частая ситуация: человек после инсульта остается один в своей квартире, потому что близких нет или они моментально устранились в сложной ситуации.

Приходящий соцработник доведет до магазина и сопроводит в больницу, но не более того. Соответственно, пациенту нужно учиться самому обслуживать себя в быту. Если это невозможно, стоит обдумать перевод в дом престарелых и инвалидов  . Если человек в тяжелом состоянии, у него есть проблемы с дыханием и глотанием, его можно направить в хоспис  . Как правило, в хосписе можно находиться до двух месяцев, затем все равно встает вопрос о доме престарелых и инвалидов.

— Как фонд ОРБИ помогает нуждающимся в реабилитации после инсульта? С какими запросами чаще всего обращаются пациенты, особенно из регионов?

— Запросы разные — от того, как восстановить кистевой захват после инсульта, до заявок на обучение специалистов. Расскажу о направлениях нашей работы.

Проведение образовательных программ для специалистов в сфере реабилитации. Например, у нас есть курсы для физических терапевтов и выездное обучение мультидисциплинарной реабилитационной команды — для этого наши специалисты посещают регионы.

Адресная помощь. Мы оплатим курс реабилитации сразу после инсульта — именно в тот момент, когда пациент и его родственники особенно растеряны и нуждаются в поддержке.

Информационная поддержка. У нас много полезных материалов, которые помогают пациентам и их родственникам сориентироваться после инсульта.

Еще раз упомяну горячую линию. Там консультируют не только по реабилитации, но и по вопросам психологической поддержки, юридическим сложностям и трудоустройству. Если специалист не решит проблему — подскажет, куда обратиться.

Поддержка реабилитационных отделений в государственных больницах. Ведем точечные поставки реабилитационного оборудования и расходников, лечебного питания. Например, предоставляем инвалидные коляски, кресла-туалеты, поручни, тонометры, специализированные смеси для зондового питания и ослабленных больных.

Создание и оснащение эргокомнат. Так называют симулятор обычной квартиры, где люди заново учатся себя обслуживать и выполнять бытовые действия. Например, в ванной — мыть руки, чистить зубы, застирывать пятна на одежде, на кухне — заваривать чай, споласкивать посуду, накладывать еду. Если парализована часть тела, рука или нога уже не работает как прежде — это не значит, что человек не сможет о себе позаботиться.

— Что сделать, чтобы улучшить качество реабилитации после инсульта в России?

— Важно обеспечить отделения реабилитации необходимым оборудованием и достаточным количеством расходников, а медикам дать возможность регулярно повышать квалификацию у хороших специалистов. Нужно и дальше развивать сообщество специалистов-реабилитологов — к счастью, это уже происходит само собой. Увлеченные своим делом специалисты ведут соцсети, проводят вебинары, выпускают подкасты и снимают полезные видео. Мы знакомимся друг с другом на конференциях, конгрессах, обучениях, а после — поддерживаем контакт.

Также важно дать признанным экспертам и рядовым практикам возможность делиться опытом, обсуждать новости в сфере реабилитации и мировой медицины не только между собой, но и с другими специалистами. Кроме того, нужна и просветительская работа, в том числе среди родственников и пациентов, — ею как раз и занимается фонд ОРБИ.