Вагинизм: памятка о причинах, лечении и восстановлении

Эта памятка не заменяет живое общение с врачом или терапевтом. Она помогает понять, что с вами происходит, и подготовиться к шагам по лечению.

Что такое вагинизм

Сегодня его рассматривают в рамках генитально-тазовой боли и расстройства пенетрации, где ключевым является не сам факт боли, а сочетание трудностей с проникновением, выраженного дискомфорта, страха боли, непроизвольного напряжения мышц тазового дна и того дистресса, который это вызывает у человека.

Это состояния может проявляться при половом акте, при попытки введения тампона или менструальной чаши, гинекологическом осмотре, попытке ввести палец или дилататор

Иногда попытки проникновения вообще не происходят, потому что даже мысль об этом вызывает сильный страх.

Виды вагинизма

В клинической практике выделяют несколько вариантов вагинизма. По происхождению выделяют первичный и вторичный вагинизм.

При первичном проникновение никогда не было возможным с самого начала. Это может касаться секса, тампонов или осмотров.

При вторичном раньше проникновение было возможным, но затем стало болезненным или невозможным, например после травмы, родов, операций или воспалительных процессов.

По ситуации вагинизм может быть тотальным или контекстным. Иногда спазм возникает только в определённых условиях, с конкретным партнёром или в медицинской обстановке. Бывает и так, что секс возможен, а осмотр у гинеколога становится травматичным, или наоборот.

Также встречаются парциальные формы, когда проникновение возможно, но сопровождается болью.

Откуда берется вагинизм

Причины вагинизма почти всегда многоуровневые. Здесь могут играть роль индивидуальные особенности вроде тревожности, повышенного контроля, страха боли или отвращения к телесным ощущениям, прошлый опыт болезненных медицинских вмешательств или неудачных сексуальных попыток, давление со стороны партнёра или установок «надо потерпеть», дефицит знаний о собственном теле и сексуальной реакции. Существенное влияние оказывает социокультурный фон, включая табуированность темы секса, стыд, религиозные или семейные запреты, а также особенности отношений, где нет ощущения безопасности, поддержки и права на отказ.
Иногда к вагинизму приводят или его поддерживают состояния, связанные с болью, например, дерматологические причины, гормональные факторы, вульводиния и хроническая тазовая боль, состояния после химиотерапии и другие ситуации, где ткани становятся чувствительными

Отдельно важно сказать, что во многих случаях боль поддерживается не состоянием тканей, а ожиданием боли. Мозг заранее готовится к угрозе, усиливает внимание к любым ощущениям в теле, а мышцы тазового дна автоматически включают защитную реакцию. В результате даже нейтральные или минимальные стимулы могут восприниматься как опасные.

Именно поэтому советы вроде «просто расслабься» или попытки продавить ситуацию через боль обычно не работают и часто ухудшают состояние. Напряжение в таких случаях не является осознанным выбором, страх запускается быстрее рациональных мыслей, а тело не чувствует, что находится в безопасных условиях. Когда к этому добавляются спешка, ожидание результата или ощущение, что с тобой что⁠-⁠то не так, защитные реакции только усиливаются.

Модель страха и избегания

Один из механизмов, который хорошо объясняет вагинизм — это модель страха и избегания. Обычно всё начинается с болезненного или пугающего опыта. После этого мозг связывает проникновение с угрозой. При следующей попытке автоматически включается страх, мышцы напрягаются, боль усиливается. Чтобы не сталкиваться с этим снова, человек начинает избегать попыток. Со временем этот круг закрепляется.

Кто этим занимается

С вагинизмом обычно работают вместе врач гинеколог / уролог, тазовый реабилитолог, психотерапевт, сексотерапевт и при необходимости другие специалисты

Адекватная диагностика при вагинизме начинается не с осмотра, а с разговора. Важны подробный расспрос о боли, страхах, телесных ощущениях, опыте, отношениях, уровне стресса, параллельных симптомах со стороны мочевого пузыря или кишечника. Осмотр проводится бережно и только тогда, когда человек к нему готов, а иногда его откладывают вовсе

Вы можете остановиться на любом этапе, не обязательно на первом приеме проводить осмотр.

Можно ли это вылечить

Исследования показывают, что при современных подходах большинство людей достигают значимого улучшения
меньше боли, больше контроля над телом
часто и возможность комфортного проникновения. Комбинированные программы, где работают и с телом, и с психикой, дают успех примерно у 80 процентов и выше.

Но цели могут быть разными, например, секс с проникновением, кому⁠-⁠то научиться проходить медицинские осмотры, кто⁠-⁠то хочет пользоваться тампонами и тп

Важно различать похожие состояния

Не вся боль при сексе — это вагинизм. Иногда ключевой проблемой является диспареуния, когда боль возникает во время, до или после полового контакта. Она может быть поверхностной, в области входа во влагалище или глубокой.

В некоторых случаях на первый план выходит вульводиния или вестибулодиния, где ведущим симптомом становится жжение и повышенная чувствительность тканей вульвы.

На практике эти состояния могут сочетаться. Поэтому работа часто начинается с дифференциации. Это помогает выбрать правильную стратегию и не усиливать симптомы неподходящими методами.

Как обычно лечат?

Эффективная помощь при вагинизме почти всегда командная. В ней могут участвовать гинеколог, тазовый реабилитолог, психолог или психотерапевт, а в некоторых случаях и психиатр. Каждый специалист работает в своей зоне ответственности, не обесценивая вклад других и не сводя всё к одной причине. Психотерапия помогает работать со страхом боли, катастрофизацией и избеганием, тазовая реабилитация возвращает ощущение контроля над телом, снижает гипертонус и постепенно расширяет диапазон безопасных ощущений, психообразование снижает тревогу за счёт понимания происходящих процессов.

Работа с тазовым дном

С этим помогает тазовый реабилитолог.
Возможные элементы работы — тренировка расслабления мышц тазового дна, мягкие мануальные методы, экспозиция, в тч техника с дилятаторами и тп.

Постепенная экспозиция и тренировка проникновения

Это основная часть работы при вагинизме. Делается постепенно и только в зоне переносимости. Пример формата:

• сначала работа без проникновения — расслабление мышц тазового дна, касания тела
• затем изучение вульвы с зеркалом
• позже при готовности
  введение пальца или маленького дилататора
• размер дилататора и глубина введения увеличиваются только если комфортно

Дилататоры в терапии

Дилататоры не предназначены для насильственной растяжки. Это инструмент для мягкой тренировки толерантности тканей и нервной системы. В работе важно соблюдать постепенность, использовать достаточное количество лубриканта и выбирать удобное положение тела. Допустим лёгкий дискомфорт, который уменьшается в процессе, но не боль. При смене размера всегда начинают с предыдущего. Практика не проводится при остром воспалении, инфекции, кровотечении или выраженном обострении дерматоза.

Принципы работы

• постепенность, от меньшего к большему
• отсутствие боли, но допустим дискомфорт до 2–3 из 10, который уменьшается в процессе
• много лубриканта и удобное положение
• при смене размера начинать с предыдущего
• не практиковать при остром воспалении, инфекции, кровотечении, выраженном обострении дерматоза

Психотерапия и сексотерапия

Помогает работать с страхом и тревогой, чувством вины и стыда, последствиями травматичного опыта, динамикой в отношениях, установками про секс и тело.
Хорошо изучены когнитивно поведенческие подходы и разные варианты секс терапии, особенно в сочетании с телесной работой.

При вагинизме работа с психотерапевтом и с тазовым реабилитологом не исключают друг друга. Это разные уровни одной и той же проблемы.

Иногда психологически уже есть разрешение и понимание, а тело всё равно реагирует повышение мышечного тонуса. Это значит, что на уровне физиологии закрепилась защитная реакция. В таких случаях важна телесная работа, обучение расслаблению и десенсибилизации.

Бывает и наоборот. Мышечный тонус уже снижается, но страх, стыд или тревога всё ещё управляют поведением.
Тогда без психотерапии двигаться дальше становится сложно.

Наиболее устойчивые результаты обычно получаются именно в связке этих подходов.

Медицинская часть

По показаниям врач может лечить сопутствующие инфекции и воспаления, дерматологическими состояниями вульвы, при необходимости корректировать гормональные факторы, подбирать местные средства для уменьшения боли, иногда использовать ботулинический токсин, если другие методы не помогли

Что вы можете делать уже сейчас

Важно перестать уговаривать себя на болезненное проникновение. Это только укрепляет механизм боли и страха. Разрешите себе паузу. Секс может быть и без проникновения. Полезно исследовать формы близости, в которых вам относительно спокойно. Это могут быть объятия, поцелуи, массаж, стимуляция без проникновения.

Можно постепенно знакомиться со своей анатомией, например смотреть на вульву в зеркале или аккуратно прикасаться, без спешки и давления. Также имеет смысл подумать, с какого специалиста вам проще начать работу.

Как подготовиться к приёму

Перед визитом полезно записать вопросы и коротко описать свою историю. Подумайте, готовы ли вы к осмотру или сейчас вам важнее разговор. На приёме стоит сразу обозначить границы, договориться о стоп⁠-⁠слове и попросить объяснять каждое действие до того, как его выполняют.

Вы можете в любой момент изменить решение и отказаться от осмотра. Это нормально.

Чего лучше не делать

Не стоит терпеть боль ради партнёра, использовать алкоголь или сильные обезболивающие, чтобы «выдержать», начинать сразу с больших дилататоров или делать агрессивный самомассаж. Также не стоит соглашаться на грубые осмотры из страха показаться неудобной пациенткой и погружаться в бесконечные страшные истории, если от этого становится хуже.

Частые вопросы

— Можно ли заниматься сексом без проникновения?

Да. Секс это не только вагинальный половой акт. Можно иметь удовлетворяющую сексуальную жизнь без проникновения, в том числе на время лечения или вообще.

— Можно ли когда‑нибудь иметь секс с проникновением?

У очень многих людей с вагинизмом это постепенно получается при поддержке команды и при аккуратном подходе. Скорость и путь у всех разные.

—Сколько длится лечение?

Обычно несколько месяцев. Влияют выраженность страха и боли, наличие травматичного опыта, регулярность практики и поддержка партнера и окружения. Важно не сравнивать себя с чужими историями.

— Можно ли беременеть и рожать при вагинизме?

Многие люди с вагинизмом беременеют и рожают. Но иногда до этого требуется работа с командой специалистов, чтобы осмотры и роды были максимально безопасными и щадящими. Это отдельная тема, которую лучше обсуждать с врачом заранее.