Этот текст написан в Сообществе, в нем сохранены авторская орфография и пунктуация. Описанный опыт — личный и не является медицинской рекомендацией
«У меня холестерин липопротеинов низкой плотности 3,5 ммоль/л. Это нормально или уже нужно лечить?»
На этот вопрос нельзя правильно ответить, увидев только одну цифру в анализе.
В предыдущем посте я рассказывал, почему повышенный холестерин бывает даже у людей, которые правильно питаются и занимаются спортом. Теперь разберемся, почему один и тот же уровень холестерина может иметь разное значение для разных людей.
О Сообщнике Про
Врач-кардиолог, кандидат медицинских наук. Работаю в КВМТ им. Н. И. Пирогова СПбГУ. Занимаюсь лечением болезней сердца, эхокардиографией и стресс-эхокардиографией. В Т—Ж пишу о профилактике и частых вопросах пациентов с позиций доказательной медицины.
Это новый раздел Журнала, где можно пройти верификацию и вести свой профессиональный блог
Представим двух пациентов
Возьмем двух мужчин 45 лет, живущих в России. У обоих нет диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета или хронической болезни почек — то есть речь идет о первичной профилактике.
Липидограмма у них одинаковая:
— общий холестерин — 5,0 ммоль/л;
— холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — 3,5 ммоль/л;
— холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — 1,5 ммоль/л;
— холестерин не-ЛПВП — 3,5 ммоль/л.
Первый пациент не курит, его систолическое артериальное давление — 120 мм рт. ст.
Расчетный 10-летний риск сердечно-сосудистых событий по шкале Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2) составляет около 3,5%. Это соответствует умеренному сердечно-сосудистому риску.
Второму пациенту тоже 45 лет, и липидограмма у него точно такая же. Но он курит, а систолическое артериальное давление составляет 150 мм рт. ст.
Его расчетный 10-летний риск по SCORE2 составляет уже около 10,4% — это высокий сердечно-сосудистый риск.
Получается, что при одинаковом возрасте и одинаковой липидограмме сердечно-сосудистый риск отличается примерно в три раза.
И что это меняет?
Довольно многое.
У второго пациента высокий сердечно-сосудистый риск. В такой ситуации необходимо одновременно менять образ жизни и начинать лекарственную липидснижающую терапию.
То есть отказ от курения, контроль артериального давления, питание и физическая активность не заменяют медикаментозное лечение, а дополняют его.
У первого пациента риск умеренный. Здесь тактика другая: сначала нужно скорректировать образ жизни, а затем оценить эффект. Если целевой уровень ЛПНП не достигнут, следует рассмотреть добавление лекарственной терапии.
Именно поэтому одинаковый уровень ЛПНП не означает одинаковую тактику лечения.
Что делать, если риск пограничный?
Шкала SCORE2 — полезный инструмент, но она не учитывает абсолютно все особенности конкретного человека.
Поэтому, если ситуация остается не вполне определенной, можно учитывать дополнительные модификаторы риска.
К ним относятся:
— семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний;
— повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка;
— повышенный уровень липопротеина(а);
— признаки субклинического атеросклероза: например, наличие атеросклеротических бляшек в сонных или бедренных артериях либо повышенный индекс коронарного кальция.
Наличие таких факторов может свидетельствовать о том, что реальный риск выше, чем кажется по исходному расчету, и повлиять на решение о начале медикаментозной терапии.
Тогда какой холестерин считать нормальным?
Правильнее задать три вопроса:
- Насколько повышен мой ЛПНП?
- Каков мой общий сердечно-сосудистый риск?
- Есть ли дополнительные факторы, которые могут этот риск изменить?
Согласно европейским рекомендациям, целевой уровень ЛПНП зависит от категории риска:
— при низком риске — менее 3,0 ммоль/л;
— при умеренном риске — менее 2,6 ммоль/л;
— при высоком риске — менее 1,8 ммоль/л и снижение не менее чем на 50% от исходного уровня;
— при очень высоком риске — менее 1,4 ммоль/л и снижение не менее чем на 50% от исходного уровня.
В нашем примере у обоих пациентов ЛПНП составляет 3,5 ммоль/л.
Но у первого пациента умеренный риск — поэтому сначала акцент делается на изменении образа жизни, а лекарственная терапия рассматривается при недостаточном эффекте.
У второго пациента риск высокий — поэтому коррекцию образа жизни и медикаментозное снижение ЛПНП следует начинать параллельно.
Именно поэтому вопрос «ЛПНП 3,5 ммоль/л — это много?» лучше заменить другим:
«Каков мой сердечно-сосудистый риск и что мне нужно сделать, чтобы его снизить?»
Полезные материалы
— Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2) — калькулятор 10-летнего сердечно-сосудистого риска Европейского общества кардиологов.
https://www.mdcalc.com/calc/10499/systematic-coronary-risk-evaluation-score2
— Российские клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена» — рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска, диагностике нарушений липидного обмена и определению целевых уровней ЛПНП.
https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/5471/3988
— 2025 Focused Update of the 2019 European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society Guidelines for the management of dyslipidaemias — актуальное европейское обновление рекомендаций по лечению дислипидемий.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/46/42/4359/8234482?login=false
