Жизнь без одышки и без больших разрезов: кому подходят малотравматичные операции на сердце

Когда я разговариваю с пациентом перед операцией на сердце, его вопрос обычно уже не касается самой болезни. Гораздо чаще человек спрашивает: «А как вы будете оперировать? Грудную клетку придется вскрывать?» За этими вопросами скрываются разные переживания, волнения и страхи: насколько это больно? Сколько времени придется провести в больнице? Когда я смогу самостоятельно встать? Когда вернусь к работе? Смогу ли после операции заниматься привычными делами, ездить на дачу? Путешествовать? Обнимать внуков?

***

Все годы работы я наблюдаю, как меняются возможности сердечно-сосудистой хирургии. Вслед за ними меняются ожидания пациентов. Сегодня человеку уже недостаточно знать, что операция возможна. Ему важно представлять, как он будет жить после нее.

Я считаю, что задача кардиохирурга состоит не в устранении анатомической проблемы с сердцем. В идеале врач должен сделать это так, чтобы человек безопасно прошел лечение и как можно скорее вернулся к той жизни, ради которой вообще согласился на операцию.

Технологии, позволяющие управлять безопасностью, за последние десятилетия действительно изменились. Раньше многие вмешательства на сердце требовали рассечения грудины. Этот доступ и сегодня остается необходимым и оптимальным для множества операций. При этом теперь для части пациентов мы можем выполнить необходимое вмешательство через значительно меньший доступ, а некоторые заболевания — лечить эндоваскулярно — добираясь до сердца через сосуды.

Поэтому на консультациях я все чаще слышу уже другой вопрос: «Если операцию можно сделать через маленький разрез, почему нельзя сделать так мне?»

Но малоинвазивная операция — не высшая ступень кардиохирургии и не автоматически лучший вариант лечения. Это один из инструментов, которыми располагает современная сердечно-сосудистая команда.

***

В нашем Центре тактика лечения каждого пациента обсуждается командой специалистов ежедневно. Иногда итогом такого обсуждения становится вмешательство через небольшой межреберный доступ. Иногда — катетерная процедура. А иногда мы сознательно выбираем классическую операцию, потому что именно она дает конкретному человеку более надежный и безопасный результат.

Длина разреза не должна становиться важнее качества и безопасности самой операции. Поэтому я предлагаю смотреть на малоинвазивную хирургию не просто как на способ избежать большого шрама, а как на возможность уменьшить общую операционную травму.

На консультациях мы подробно разбираем это с пациентами и их близкими. А в статье хочу объяснить главное: что врачи называют малоинвазивной операцией на сердце, кому такие вмешательства действительно подходят и почему двум людям с одним диагнозом мы иногда рекомендуем совершенно разные операции.

Многие думают, что малоинвазивная операция — это обязательно прокол вместо разреза. На деле все несколько сложнее.

Главная цель современной кардиохирургии — не сделать самый маленький разрез, а выполнить необходимое вмешательство максимально безопасно и с минимально возможной травмой для организма.

Поэтому к малоинвазивным, или малотравматичным, технологиям относятся разные виды вмешательств. Например:

• операции через небольшой доступ на грудной клетке;
• торакскопические вмешательства;
• робот-ассистированные операции;
• катетерные технологии, когда врачи добираются до сердца через сосуды — чаще всего через бедренную или лучевую артерию.

Подойдет ли какая-либо из этих методик конкретному человеку, зависит не только от его желания. Имеют значение особенности заболевания и анатомии сердца, телосложение и возраст, общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания и предполагаемый риск вмешательства. Поэтому одинаковый диагноз совершенно не означает одинаковый подход.

Размер разреза — далеко не главный критерий успеха. Тем не менее у малотравматичных вмешательств действительно есть преимущества. У правильно отобранных пациентов в зависимости от конкретного вида вмешательства они могут быть связаны с меньшей операционной травмой и кровопотерей, менее выраженной послеоперационной болью, возможностью более ранней активизации, сокращением пребывания в стационаре и более быстрым возвращением к привычной жизни.

Но здесь есть принципиально важное условие: эти преимущества имеют смысл только тогда, когда малоинвазивный доступ не снижает безопасность и эффективность основного вмешательства. 

Восстановление пациента зависит далеко не только от длины разреза. Наш подход — уменьшать не столько разрез, сколько общую «стоимость» операции для организма. Поэтому независимо от выбранного доступа мы:

• ежедневно обсуждаем тактику ведения пациентов командой специалистов;
• настаиваем на предварительной беседе человека с анестезиологом-реаниматологом;
• начинаем восстановление (массаж, дыхательные техники, ранняя активизация) еще в стационаре.

Маленький разрез может облегчить восстановление. Но сам по себе он не заменяет ни хорошей анестезии, ни реабилитации, ни слаженной работы команды.

Универсального ответа не существует. Более того, в разных клиниках одному и тому же пациенту действительно могут предложить разные варианты лечения — в зависимости от клинической ситуации, опыта команды и доступных технологий.

В целом малоинвазивные подходы применяются при отдельных заболеваниях клапанов сердца, некоторых нарушениях ритма, ишемической болезни сердца и ряде других состояний. Отдельное большое направление современной сердечно-сосудистой медицины — транскатетерные вмешательства. Они применяются при определенных заболеваниях клапанов сердца и некоторых врожденных структурных изменениях.

Но решение в каждом случае принимается индивидуально.

Врачу необходимо оценить:

• выраженность заболевания;
• анатомию сердца и сосудов;
• результаты эхокардиографии и при необходимости компьютерной томографии;
• состояние коронарных артерий;
• возраст и общее состояние пациента;
• сопутствующие заболевания;
• предполагаемые риски различных вариантов вмешательства.

Именно поэтому два пациента с одним диагнозом — это не два одинаковых пациента.

Один может оказаться хорошим кандидатом для малоинвазивной операции. Второму безопаснее выполнить классическое вмешательство. А третьему на данном этапе вообще может быть рекомендовано продолжение наблюдения и подбор оптимальной медикаментозной терапии.

Мне понятен пациент, который спрашивает: «Я живу в XXI веке. Если существует возможность оперировать через маленький разрез, почему вы предлагаете мне большой?»

Ответ все тот же — безопасность. Иногда традиционная операция позволяет выполнить вмешательство надежнее. В некоторых ситуациях хирургу необходим более широкий доступ к сердцу. Иногда нужно выполнить сразу несколько вмешательств. Бывает и так, что особенности анатомии конкретного пациента делают малоинвазивный вариант неоптимальным.

Поэтому «можем ли мы технически сделать операцию через маленький доступ?» и «будет ли это лучшим вариантом для этого пациента?» — два совершенно разных вопроса.

Задача хирурга состоит не в том, чтобы предложить пациенту самый новый метод. Не в том, чтобы сделать самый маленький разрез. Не в том, чтобы просто согласиться с технологией, которую человек заранее выбрал для себя, прочитав о ней. Задача врача — объяснить доступные варианты, их преимущества и ограничения и вместе с пациентом выбрать тот, который дает наилучший баланс эффективности и безопасности именно в его ситуации.

Есть еще одно убеждение, о котором обязательно нужно сказать: если разрез небольшой, значит, и операция легкая.

Не надо так. Работа хирурга внутри сердца остается столь же точной и сложной. Меняется прежде всего способ, которым хирург получает доступ к необходимой области. Более того, ограниченный доступ предъявляет дополнительные требования к технике операции, оборудованию, опыту и слаженности всей команды.

Поэтому миниинвазивная кардиохирургия требует не только специальных инструментов и технологий. Она требует опыта хирургов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов по визуализации, среднего медицинского персонала — и взаимопонимания между медицинской командой, пациентом и его близкими.

Современная кардиохирургия развивается очень быстро. Совершенствуются методы визуализации, искусственные клапаны, катетеры, системы навигации, хирургические инструменты и методы анестезии. Но для пациента смысл всех этих технологий заключается не в самих технологиях. Сама технология не лечит.

Результат определяет сочетание правильно поставленного диагноза, своевременно выбранного момента вмешательства, опыта команды, особенностей конкретного человека и оптимальной именно для него тактики. Ею может стать как катетерная процедура, как мини, так и классика. И все три решения могут быть правильными.

Современная кардиохирургия — это не гонка за самым маленьким разрезом. Это поиск наиболее безопасного способа спасти жизнь конкретного человека. 

И сегодня операция на сердце во многих случаях означает совсем не тот сценарий длительного и тяжелого восстановления, который человек может представить себе, впервые услышав о необходимости хирургического лечения. Для части пациентов существуют менее травматичные способы вмешательства, позволяющие уменьшить операционную травму и потенциально быстрее вернуться к привычной жизни.

Но ответ на вопрос, применимы ли малоинвазивные технологии именно в вашем случае, не стоит искать только по описанию симптомов — в статьях, поисковой выдаче или нейросети. Для обоснованного решения необходима комплексная оценка заболевания, анатомии сердца, результатов обследований, общего состояния здоровья и возможных рисков.

Если лечащий врач рекомендует консультацию сердечно-сосудистого хирурга, я советую использовать общение не только для того, чтобы получить ответ на вопрос «нужна ли мне операция?», но и задать следующий: «Какие варианты операции существуют именно для меня и почему вы рекомендуете этот?»

В крупных сердечно-сосудистых центрах выбор метода лечения сегодня все чаще является результатом работы мультидисциплинарной команды. Вне зависимости от того, как мы получаем данные по пациенту — телемедицинские консультации, онлайн-беседа или электронная почта, региональный визит или очный осмотр — план лечения формируется коллегиально. Такой подход позволяет нам выбирать не самую новую технологию и не самый маленький разрез, а решение, которое дает конкретному человеку оптимальный баланс эффективности, безопасности и возможность вернуться к активной жизни.