Ожирение: как жировая ткань влияет на сердце, сосуды и почки

В современной кардиологии избыток жировой ткани рассматривается как один из ведущих управляемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако уровень риска определяется не столько общим весом, сколько количеством и расположением жировой ткани. Наибольшую опасность представляет висцеральный жир, тот, что окружает внутренние органы и активно вмешивается в обмен веществ, регуляцию давления и работу сосудистой стенки.

В этой статье вы узнаете, каким образом избыток висцеральной жировой клетчатки изменяет обмен веществ и состояние сосудов, как связаны между собой давление, холестерин, сахар и вес, и что современная медицина предлагает вместо привычного совета «просто меньше ешьте».

Почему показателя индекса массы тела недостаточно для оценки рисков?

Индекс массы тела, отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах, остаётся самым распространённым способом оценить соответствие массы тела человека его росту. Однако при расчёте не учитываются ни соотношение мышечной и жировой массы, ни распределение жировой ткани в организме, поэтому два человека с одинаковым индексом могут иметь совершенно разный уровень сердечно-сосудистого риска.

Именно поэтому подходы к диагностике ожирения изменились. В 2025 году международная экспертная комиссия из 56 специалистов опубликовала новые критерии, и их поддержали более 75 авторитетных медицинских организаций по всему миру. Избыток жировой ткани предложено подтверждать величиной окружности талии, отношения талии к росту либо прямой оценкой состава тела при помощи биоимпедансометрии или денситометрии (DXA). Кроме того, ожирение разделили на доклиническое, когда работа органов и тканей ещё не нарушена, и клиническое, когда нарушения уже появились: это позволяет в первую очередь помочь тем, чьё здоровье страдает прямо сейчас.

Разные виды жировой ткани с разными свойствами

В организме есть несколько видов жировой ткани, различающихся не только расположением, но и функцией. Так, подкожно-жировая клетчатка обладает низкой метаболической активностью и служит энергетическим депо. В свою очередь, висцеральная ткань залегает глубже: она откладывается в печени, почечной капсуле и брюшной полости, а также окружает сердце и крупные сосуды. Именно этот вид жира оказывает неблагоприятное воздействие на здоровье.

Висцеральная ткань, являясь, фактически, активным эндокринным органом, вырабатывает десятки биологически активных веществ: они влияют на тонус сосудов, способствуют задержке натрия почками, снижают чувствительность тканей к инсулину и нарушают обмен липидов. Поэтому величину кардиометаболического риска определяет именно объём висцерального депо, а не общее количество жира.

Достаточно объективно количество висцеральной жировой клетчатки можно оценить при помощи уже упомянутых методов: биоимпедансометрии и денситометрии. Однако надёжный ориентир может дать и обычная сантиметровая лента. Избыток висцеральной жировой ткани можно заподозрить при величине окружности талии от 80 см у женщин и от 94 см у мужчин; в свою очередь, значения более 88 см и 102 см соответственно говорят о высокой вероятности значительного количества висцерального жира. Дополняют картину отношение талии к бёдрам (выше 0,85 у женщин и 0,90 у мужчин) и отношение талии к росту, в норме не превышающее 0,5.

Отдельно стоит упомянуть бурую жировую ткань: её богатые митохондриями клетки вырабатывают тепло, их высокая активность связана с более благоприятным профилем обмена веществ, однако попытки исследователей воздействовать на неё с целью снижения веса пока не дали клинически значимых результатов.

Как избыток висцеральной клетчатки приводит к атеросклерозу?

В то время как объём подкожной жировой клетчатки увеличивается за счёт появления новых клеток путём деления, висцеральная ткань такой способности почти лишена: её клетки не делятся, а только лишь увеличиваются в размере при поступлении новых ресурсов. В свою очередь, рост сосудов, кровоснабжающих жировую ткань, за этим увеличением не поспевает: плотность капиллярной сети снижается, и клеткам начинает не хватать кислорода.

В ответ они выделяют различные вещества, неблагоприятно воздействующие на клетки и ткани, в том числе на саму жировую ткань. Так формируется хроническое вялотекущее воспаление, которое и лежит в основе осложнений и заболеваний, связанных с висцеральным ожирением.

Первой страдает внутренняя выстилка сосудов, эндотелий. Он утрачивает способность регулировать тонус сосуда и становится проницаемым для мелких частиц, нагруженных холестерином, липопротеидов низкой плотности. Холестерин проникает в сосудистую стенку, и там формируется атеросклеротическая бляшка. Дальнейшая картина зависит от того, какие артерии затронуты: поражение коронарных сосудов может привести к развитию ишемической болезни сердца и её грозного осложнения, инфаркта миокарда, а поражение сосудов головного мозга повышает риск инсульта, острого нарушения мозгового кровообращения.

Одновременно свободные жирные кислоты попадают из висцеральной ткани прямо в печень и снижают чувствительность тканей к инсулину. Поджелудочная железа отвечает усиленной выработкой гормона и какое-то время удерживает глюкозу в норме. Когда её резерв исчерпывается, развивается сахарный диабет 2 типа.

Сердце, сосуды, почки и обмен веществ работают вместе

Сочетание висцерального ожирения, повышения артериального давления, увеличения уровня триглицеридов, глюкозы натощак, а также снижения уровня «хорошего» холестерина давно описывают термином «метаболический синдром».

Сегодня представления о нём расширились. Американская кардиологическая ассоциация предложила понятие кардио-васкулярно-рено-метаболического синдрома, а в 2026 году впервые вышли совместные рекомендации кардиологов, диабетологов и нефрологов по его ведению. Сердце, сосуды, почки и обмен веществ страдают вместе, поскольку в основе лежат одни и те же механизмы: избыток и нарушение функции жировой ткани, инсулинорезистентность, воспаление. Поэтому в обследование наряду с контролем давления, липидов и глюкозы входят оценка скорости клубочковой фильтрации и определение альбумина в моче. Синдром разделён на стадии, и чем раньше начато лечение, тем больше возможностей остановить движение по ним.

С висцеральным ожирением связан целый ряд заболеваний:

— Артериальная гипертензия. Жировая ткань усиливает влияние симпатической нервной системы и задержку натрия почками, поэтому давление повышается чаще и хуже поддаётся контролю.

— Нарушения липидного обмена и атеросклероз. Повышается уровень триглицеридов, снижается «защитный» холестерин ЛПВП, а частицы ЛПНП становятся мелкими и плотными: они легче проникают в стенку артерии и сильнее подвержены окислению.

— Сахарный диабет 2 типа. Закономерный исход длительной инсулинорезистентности.

— Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП). Жир накапливается в клетках печени, вызывая воспаление и замещение соединительной тканью. Долгое время болезнь протекает бессимптомно, но грозит циррозом и повышает сердечно-сосудистый риск.

— Хроническая болезнь почек. Давление, диабет и сама жировая ткань постепенно снижают фильтрационную функцию.

— Подагра и мочекаменная болезнь. Висцеральное ожирение сопровождается повышением уровня мочевой кислоты. Обычно оно протекает незаметно, но со временем приводит к отложению кристаллов в суставах и почках.

— Синдром обструктивного апноэ сна. Остановки дыхания во сне способствуют повышению артериального давления и увеличивают вероятность развития аритмий.

— Полиэндокринный метаболический овариальный синдром (ПМОС, прежнее название — синдром поликистозных яичников). В его основе лежит инсулинорезистентность, поэтому связь двусторонняя: синдром и висцеральное ожирение утяжеляют течение друг друга.

Обязательная часть обследования пациентов с ожирением — скрининг на расстройства пищевого поведения, тревожные расстройства и депрессию: при ожирении они встречаются часто, ухудшают результаты лечения и требуют отдельной помощи.

Почему осуждение мешает лечению?

Избыточный вес до сих пор нередко объясняют в обществе как признак слабости характера. Из этого убеждения вырастает стигматизация, устойчивое негативное отношение к людям с ожирением: насмешки, упрёки, отказы в приёме на работу, снисходительный тон в кабинете врача. По распространённости дискриминация по весу сопоставима с расовой: с ней сталкивается около 40% взрослых с ожирением.

Для кардиолога здесь особенно важны физиологические последствия. Переживание стыда запускает стрессовую реакцию: повышается уровень кортизола, растут артериальное давление и концентрация маркеров воспаления. В эксперименте женщины с ожирением после просмотра осуждающего видеоролика съедали втрое больше калорий, чем после нейтрального, а опыт дискриминации по весу связан с ростом риска ожирения в последующие четыре года в два с половиной раза.

Столкнувшись однажды с осуждением, человек реже посещает врачей, чаще пропускает первые симптомы заболеваний и прекращает лечение. Поэтому международные медицинские сообщества рекомендуют ставить основной целью не цифру на весах, а улучшение метаболических, физических и психологических показателей здоровья и качества жизни. Стигматизация не помогает изменить образ жизни: напротив, стыд за избыточный вес лишь повышает вероятность нездоровых решений.

Что же даёт устойчивый результат?

Эффективное лечение ожирения опирается на четыре составляющие: питание, физическую активность, работу с пищевым поведением и, по показаниям, лекарственную терапию. В идеале пациента ведёт команда специалистов, придерживающихся единого подхода: эндокринолог, кардиолог, психотерапевт, реабилитолог, при необходимости гастроэнтеролог и хирург.

Работу начинают с формирования новых привычек: сначала выстраивают рутину питания, затем добавляют комфортные и безопасные нагрузки, закрепляя навыки, которые останутся с пациентом и через год, и через пять. Одновременно улучшают качество сна, обучают пациента справляться со стрессом, лучше распознавать сигналы голода и насыщения и помогают выстроить доброжелательное отношение к собственному телу.

Пристальное внимание следует обратить на состояние мышц: не секрет, что при снижении веса уходит не только жировая ткань, но и мышцы, до 40% от общего потерянного веса. Поэтому в рационе должно быть достаточно белка, а в план тренировок стоит включить силовые упражнения, пусть даже совсем несложные. Параллельно мы подбираем терапию для контроля артериального давления, уровня глюкозы и липидов.

При необходимости к плану мы добавляем современные препараты: агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и двойные агонисты, сочетающие действие ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). Вместе с коррекцией питания и нагрузками они снижают вес заметно эффективнее и благоприятно влияют на течение сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии и МАЖБП, а при подтверждённом атеросклерозе снижают риск развития сердечно-сосудистых катастроф. Важно понимать, что использование этих препаратов возможно строго по назначению и под наблюдением лечащего врача: у них есть противопоказания и серьёзные побочные эффекты.

При тяжёлых формах ожирения, когда возможности питания, нагрузок и лекарств исчерпаны, мы обсуждаем с пациентами бариатрическую операцию. Сегодня это отработанные хирургические вмешательства с невысоким уровнем риска, после которых наблюдается стойкое снижение веса, нередко ремиссия сахарного диабета 2 типа и снижение сердечно-сосудистого риска. Безусловно, решение принимает команда специалистов в сфере лечения ожирения совместно с пациентом, внимательно взвешивая ожидаемую пользу и возможные операционные риски.

Ожирение возможно взять под контроль!

Мы знаем, что ожирение — хроническое заболевание, соответственно подход к его лечению такой же, как к другим хроническим болезням: последовательный, длительный, основанный на строгих доказательствах эффективности тех или иных вмешательств. И, конечно, волшебной таблетки, быстро решающей все проблемы, связанные с лишним весом, не существует.

Сегодня в распоряжении врачей есть работающие инструменты: от изменения привычного образа жизни, выстраивания новых оптимальных моделей поведения и психотерапии до современных медикаментозных препаратов и хирургии. И чем раньше мы начнём разговор, тем больше возможностей у нас будет сохранить и поддержать ваше здоровье